Nuevas alturas para ECMO

La ECMO ya no está restringida a la UCI del hospital, y la ECMO ha despegado, y las ambulancias aéreas realizan los traslados de ECMO. Pero estas son misiones complejas que no están exentas de desafíos. Los expertos comparten con Lauren Haigh sus requisitos y consideraciones clave

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una medida de soporte vital artificial que normalmente se lleva a cabo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital. Puede usarse para estabilizar temporalmente a un paciente, brindándole soporte cardiovascular y/o respiratorio mientras se determina un curso de tratamiento o mientras se espera un trasplante de corazón o pulmón. Es un tratamiento altamente especializado que se ha perfeccionado en las últimas décadas y, a medida que la tecnología continúa avanzando, la ECMO prehospitalaria e interhospitalaria se ha convertido en una posibilidad. La investigación continúa a buen ritmo sobre dispositivos portátiles y portátiles con el fin de perfeccionar su idoneidad para contextos prehospitalarios e interhospitalarios y, ahora, la ECMO no sólo ya no está ligada a un entorno hospitalario, sino que también puede tener lugar en el cielo. Es decir, siempre que se cumplan los requisitos para este procedimiento altamente especializado, costoso y que requiere muchos recursos.

Un dispositivo compacto y portátil llamado Cardiohelp es una opción para brindar soporte ECMO en un entorno de avión, y un beneficio clave es su conveniencia. "Jet Rescue utiliza la máquina ECMO Cardiohelp debido a su portabilidad", dijo a AirMed&Rescue Carlos Salinas, director ejecutivo de Jet Rescue. “Este dispositivo fue diseñado específicamente para el transporte; es pequeño y liviano”.

Alexander Fuchs, anestesiólogo consultor del Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor del Hospital Universitario de Berna, también utiliza Cardiohelp. “Los helicópteros (Airbus H145) pueden equiparse adicionalmente con una placa de fijación hecha a medida. Si es necesario, se puede colocar una segunda placa de fijación e incluso existe la posibilidad de tener un 'Impella' en funcionamiento simultáneo para descargar el ventrículo izquierdo en pacientes con shock cardiogénico severo (ECMO + Impella = 'ECMELLA')”, dijo. “Normalmente trabajamos con el Sistema Cardiohelp. Los perfusionistas especializados son recogidos en el hospital receptor. Llevan el sistema Cardiohelp, un oxigenador de respaldo y otros materiales para solucionar problemas durante el transporte”.

Un estudio actualmente en curso en los Países Bajos brindará en última instancia una cobertura nacional del tratamiento de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) a bordo de helicópteros médicos de emergencia.

Algunos aviones han sido modificados para poder llevar equipo ECMO, como explicó Manfred Helldoppler, director general de Tyrol Air Ambulance: “La flota de G100 se modificó para garantizar que el equipo ECMO se pueda fijar y guardar correctamente en la cabina, incluido el Cálculos de masa y centrado necesarios. El equipo que se utiliza para un vuelo se decide caso por caso, en función de los requisitos de la misión”.

Otros aviones tienen licencia como unidades móviles de cuidados intensivos (MICU) y no requieren equipo adicional, como es el caso de Med-Trans, que forma parte de la familia de empresas Global Medical Response: “Nuestros hospitales asociados envían todo el equipo necesario, incluido el dedicado perfusionistas cardiovasculares, para pacientes en ECMO”, dijo J Chad Curry, paramédico de vuelo. "Los equipos de ECMO acompañan a nuestro equipo médico aéreo estándar, formado por nuestro piloto, una enfermera capacitada en cuidados críticos y un paramédico de vuelo".

Como es de esperar, el equipamiento necesario no es barato. “Los carros hechos a medida con consolas y motores de ECMO integrales y equipo de respaldo cuestan entre £ 100 000 y £ 110 000”, dijo Jo-anne Fowles, enfermera consultora de ECMO y cuidados críticos del Royal Papworth Hospital.

Un coste adicional, añadió Helldoppler, consiste en un recargo variable que los vuelos habituales de cuidados intensivos no tienen. "Esto se decide por separado para cada vuelo ECMO, dependiendo de la duración de la misión, los procedimientos esperados y el equipo necesario".

En términos de la experiencia requerida, Fowles explicó que varios especialistas son "esenciales" para administrar el tratamiento:

• Un médico capacitado en cuidados intensivos o anestesia con complementos como ECMO y experiencia en transferencias.

• Una enfermera especialista en recuperación de ECMO con capacitación que ayuda a canular al paciente para recibir apoyo de ECMO.

• Un perfusionista clínico formado en ECMO.

Curry dijo que la capacitación requerida incluye una clase de hemodinámica. "Esto cubre ECMO, balón de contrapulsación intraaórtico (IABP), dispositivos de asistencia ventricular (VAD) y fisiología cardiopulmonar en profundidad". Explicó que es el perfusionista quien se encarga de gestionar su equipo: “La tripulación aérea no altera el dispositivo. En ocasiones, en consulta con el equipo de ECMO, solicitarán cambios para afectar la presión arterial y/o la oxigenación, dependiendo de cómo se canule al paciente (venovenoso o venoarterial)”.

Salinas dijo que un consorcio llamado Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO) brinda capacitación, investigación y apoyo a los proveedores de ECMO.

"El tratamiento de un paciente con ECMO es una especialidad en sí misma", afirmó. "Nuestro equipo está capacitado por ELSO y entre sus miembros se incluyen médicos especializados como cirujanos cardiovasculares, médicos de cuidados intensivos, anestesiólogos y perfusionistas".

La acreditación y la educación continua son importantes para mantener las habilidades y los conocimientos más recientes de las enfermeras de vuelo. Kelley Holdren, presidenta de ASTNA, explica

Por supuesto, un procedimiento tan altamente especializado no está exento de desafíos, que se intensifican aún más en las grandes alturas del entorno de las ambulancias aéreas. "Cualquier empresa que ofrezca vuelos ECMO debe ser consciente de que la terapia ECMO ya es un procedimiento de alto riesgo y de última proporción a nivel del suelo en el entorno seguro de un hospital", dijo Helldoppler. “Es un procedimiento con una combinación individual de desafíos técnicos y médicos. El riesgo asociado de complicaciones imprevistas ya es elevado sobre el terreno y muy dinámico, y puede dar lugar a un cambio rápido de la situación del paciente”.

Por ello, la idoneidad del paciente debe evaluarse rigurosamente de antemano. "Existe una necesidad de especificaciones sólidas del servicio de ECMO, incluidos criterios de los pacientes sobre la idoneidad del soporte de ECMO y un sistema de derivación personalizado para que los médicos remitan a los pacientes a unidades especializadas para considerar el soporte de ECMO", dijo Fowles. Posteriormente se deben respetar procesos estrictos. "Existen procesos claros para garantizar la seguridad del paciente y del equipo durante el traslado", dijo.

Curry dijo que un desafío importante es cargar y descargar al paciente de manera segura. “Estos pacientes suelen utilizar entre cinco y siete bombas de infusión intravenosa. A menudo están intubados y requieren soporte ventilatorio, además de la propia máquina ECMO y los circuitos conectados al paciente”, explicó. "Se convierte en un hábil juego de Tetris para no perturbar el soporte de salvamento que se realiza mientras se ajustan y aseguran de forma segura todos los elementos en el avión".

Fuchs coincidió en que la carga y descarga puede resultar un desafío: "La ECMO siempre debe estar más baja que el corazón del paciente y los cables suelen ser demasiado cortos". Dijo que un desafío adicional es que el espacio es escaso: “Hay espacio limitado en el helicóptero para la resolución de problemas, especialmente cuando el paciente tiene canulación de la vena femoral, ya que es difícil revisar las cánulas durante el vuelo en helicóptero (todas deben estar revisado antes del despegue).”

Como tal, existe una plétora de consideraciones importantes, que Salinas divide en planificación, anticipación y mitigación de riesgos según las diferentes fases del transporte. “La misión se divide en cuatro fases de transporte: 1) selección del paciente, 2) pretransporte, 3) embalaje del paciente y 4) transporte. Cada fase de la misión conlleva desafíos únicos”, afirmó. “La fase más riesgosa es la fase de transporte. Tener suficientes suministros, medicamentos especializados y oxígeno es primordial”. Salinas dijo que la complicación más común que se encuentra con la canulación de ECMO es el sangrado. "El conocimiento de la hemoglobina, las plaquetas, el perfil de coagulación y el estado de anticoagulación del paciente ayudará a guiar las decisiones para mitigar el riesgo de hemorragia", explicó. "Como no hay monitoreo ni pruebas de coagulopatía en el ambiente en ruta, es fundamental que el equipo evalúe y trate según sea necesario antes del transporte y priorice la repetición de las pruebas al llegar a las instalaciones de destino".

Las vibraciones de los aviones también plantean desafíos. "La vibración de los viajes terrestres y/o aéreos puede empeorar el dolor y la incomodidad del paciente", dijo Salinas. "Para mitigar estos factores, se debe tener cuidado adicional para garantizar que el paciente esté adecuadamente acolchado, asegurado y con niveles adecuados de analgesia y sedación".

Fuchs señaló que esto también puede afectar las lecturas de los signos vitales del paciente: "Durante el vuelo, los parámetros vitales del paciente en el monitor pueden tener valores artificiales falsos causados ​​a menudo por microvibraciones".

Otro desafío, dijo Salinas, que en realidad es uno de los más grandes, son las implicaciones logísticas al volar internacionalmente: “Esto incluye permisos de aterrizaje, permisos de sobrevuelo y recarga de oxígeno. Durante la pandemia de Covid-19, la ECMO fue una de las herramientas más importantes para ayudar a los pacientes. La restricción del espacio aéreo durante la pandemia también fue un gran desafío”.

Cualquiera que sea el entorno, hay mucho en juego cuando se trata de ECMO, pero hay desafíos y consideraciones particulares específicamente asociados con la ECMO en el aire, incluida la necesidad de una preparación rigurosa y procesos estrictos que cumplir. Si un paciente médico aéreo es candidato para recibir soporte ECMO, esto podría representar una medida que salve vidas y, aunque compleja, la ECMO en el aire es factible y segura con un equipo altamente especializado con habilidades de pensamiento rápido y el equipo necesario.

"Para la transferencia de ECMO se necesita personal altamente capacitado y con experiencia", afirmó Fuchs. “Necesitan saber qué puede pasar, por qué y cómo; detectar errores rápidamente; y responder inmediatamente con la solución de problemas adecuada. Estos transportes son seguros cuando los realizan equipos experimentados. Sin embargo, los pacientes sometidos a ECMO se encuentran en una situación muy crítica y corren el riesgo de sufrir efectos adversos en cualquier momento, incluso en el hospital. Ocurrirán eventos adversos durante la transferencia; debes ser consciente de esto.

"Además, las habilidades de improvisación son esenciales en la medicina de urgencias y cuidados intensivos prehospitalarios", continuó. “Cuanto más planificas y entrenas, menos improvisas necesitas, pero desgraciadamente en medicina no se puede planificar todo. Estás tratando a un ser humano y no a una máquina predecible”.

Lauren ha trabajado en la industria editorial durante ocho años y lee y escribe a diario sobre atención médica, ciencia y seguros de viaje. Su avión favorito es el avión de la serie de televisión infantil británica Come Outside.