Carro de emergencia para adultos 1: equipo de apoyo a las vías respiratorias y la respiración

El equipo de emergencia para apoyar las vías respiratorias y la respiración de los adultos se analiza en el primero de dos artículos sobre qué incluir en el carrito de emergencia para adultos para lograr los mejores resultados de reanimación. Este es un artículo de autoevaluación y viene con una prueba de autoevaluación.

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Este artículo, el primero de dos sobre la verificación del contenido del carro de emergencia para apoyar la reanimación de adultos en un entorno hospitalario de cuidados intensivos, se centra en los equipos para las vías respiratorias y la respiración. Explora los estándares de calidad en torno a los equipos de reanimación y los procedimientos de verificación para garantizar que el equipo esté disponible de inmediato y listo para su uso. Se describen las vías respiratorias y el equipo de respiración, junto con la función y el uso de cada uno durante una reanimación. Se enfatiza la necesidad de mantener el equipo y localizarlo rápidamente, junto con la importancia de que los profesionales operen dentro de su propio ámbito de práctica y nivel de competencia, al tiempo que se adhieren a la política de confianza local.

Cita: Cocker S, Whatley L (2023) Carro de emergencia para adultos 1: equipo de apoyo a las vías respiratorias y la respiración. Tiempos de enfermería [en línea]; 119: 8.

Autores: Sarah Cocker es profesora titular de enfermería de adultos; Lorraine Whatley es profesora titular de simulación y tecnología de aprendizaje inmersivo; ambos en la Universidad de Oxford Brookes.

Se ha destacado que el equipo de reanimación faltante o que funciona mal es un elemento que contribuye a los incidentes asociados con la muerte (Thomson et al, 2007). En caso de un paro cardiopulmonar, el personal clínico necesita acceso inmediato a equipos y medicamentos de reanimación, para poder actuar rápidamente y brindar al paciente las mejores posibilidades de supervivencia. El Resuscitation Council UK (RCUK) ha elaborado estándares de calidad para la reanimación cardiopulmonar para garantizar que las organizaciones sanitarias proporcionen un servicio de reanimación de alta calidad. Los estándares son diferentes para cada uno de los siguientes entornos clínicos:

Los diferentes aspectos de calidad en cada entorno clínico incluyen la estructura organizacional, la capacitación del personal, los sistemas y procesos para reconocer al paciente en deterioro y, cuando se requiere reanimación, qué equipos y medicamentos deben estar disponibles para su uso (RCUK, 2020b).

Esta serie de dos artículos se centra en el equipo y los medicamentos necesarios para el paro cardiopulmonar en adultos en un entorno de cuidados intensivos. Los profesionales de la salud deben:

El equipo de emergencia suele almacenarse en un carro de reanimación de emergencia (Fig. 1). Para garantizar que se pueda recuperar rápidamente en caso de emergencia, el carro debe ser de fácil acceso en un área clínica y no estar cerrado ni almacenado en una habitación cerrada con llave. Los medicamentos que se guardan en el carro deben almacenarse en un recipiente a prueba de manipulaciones, que debe inspeccionarse como parte del proceso de verificación del carro (RCUK, 2021a). El RCUK (2020b) recomienda estandarizar el equipo de carro en toda la organización, ya que esto facilita la localización rápida de cosas en caso de emergencia.

Cuando sea posible, el equipo debería ser:

Los equipos de reanimación suelen almacenarse en diferentes cajones que se alinean con los niveles de intervención y tratamiento, por ejemplo: vía aérea (básica y avanzada); respiración; circulación; y drogas.

El equipo de reanimación debe revisarse periódicamente. Benson-Clarke (2022) sugiere que esto debería ser:

Al revisar el carro, los profesionales deben asegurarse de:

En el marco de una evaluación de riesgos local, el comité de reanimación de una organización o un responsable de reanimación designado debería haber acordado el contenido del carro de reanimación. Se deben respetar los contenidos y los niveles de existencias, ya que el exceso de existencias puede significar que los artículos no se puedan ver fácilmente cuando ocurre una emergencia (Benson-Clarke, 2022).

Como parte del procedimiento de verificación, el médico debe asegurarse de que el carro:

El proceso de verificación del equipo de emergencia debe documentarse claramente de acuerdo con la política local de confianza. Se puede utilizar una etiqueta a prueba de manipulaciones para demostrar que el carro ha sido revisado y está listo para su uso.

El equipo específico utilizado durante un paro cardiopulmonar puede variar y dependerá de las habilidades y competencia de los socorristas. Aumentará cuando llegue el equipo de reanimación e inicie tratamientos de soporte vital avanzado.

En este artículo, analizamos el equipo necesario para el manejo básico y avanzado de las vías respiratorias y la respiración durante un paro cardiopulmonar. Los médicos deben saber qué es el equipo y por qué podría usarse para poder responder rápidamente durante un evento de reanimación.

Una mascarilla de bolsillo con puerto de oxígeno y filtro (Fig. 2) permite al socorrista inicial administrar ventilación boca a mascarilla al paciente que no respira. La válvula unidireccional redirige el aliento espirado del paciente lejos del socorrista. Un puerto de oxígeno integrado facilita la adición de oxígeno suplementario para optimizar la oxigenación. El valor de la mascarilla transparente es que se puede ver vómito, secreciones o sangre.

La válvula unidireccional significa que, al inhalar, el paciente inhalará el oxígeno de alto flujo mientras que, al exhalar, la válvula se cierra al reservorio y el aliento exhalado, que está cargado de dióxido de carbono (CO2), se pierde. la atmósfera. La figura 2 muestra la máscara de oxígeno con bolsa reservorio.

La máscara de válvula de bolsa (BVM) (Fig. 2) es una bolsa autoinflable para administrar ventilación manual con presión positiva al paciente que no ventila o que ventila mal. Se puede conectar a una fuente de oxígeno (que funcione a 10-15 litros) a través del tubo de oxígeno, que infla la bolsa con oxígeno de alta concentración. Cuando se utiliza con una mascarilla facial para favorecer la ventilación, se requiere una gran técnica y habilidad por parte de un solo socorrista para lograr un sello hermético, por lo que es preferible su uso como herramienta para dos personas (RCUK, 2021b).

Cuando la usan dos personas, una persona coloca la máscara desmontable sobre la nariz y la boca del paciente para garantizar un sellado eficaz, al mismo tiempo que abre las vías respiratorias mediante un empuje de la mandíbula. Luego, el segundo socorrista aprieta la bolsa para que se abra la válvula sobre la máscara, proporcionando al paciente ventilación con una alta concentración de oxígeno (>90%). Cuando el paciente exhala, la bolsa se relaja y la válvula se cierra; esto garantiza que el aliento exhalado se desvíe fuera del depósito de oxígeno, en lugar de redirigirlo hacia él, lo que diluiría su concentración.

El dispositivo se puede utilizar sin una fuente de oxígeno para administrar ventilación, pero el suministro de oxígeno al paciente será mucho menor porque el aire ambiente contiene un 21 % de oxígeno (RCUK, 2021b). Se puede quitar la mascarilla desmontable y conectar la bolsa y la válvula a un dispositivo de vía aérea supraglótica o a un tubo endotraqueal para proporcionar ventilación con presión positiva.

Las mascarillas faciales acolchadas transparentes son mascarillas desmontables disponibles en una variedad de tamaños para acoplarlas al BVM. La figura 2 muestra el BVM con una mascarilla facial acolchada transparente colocada. Es necesario evaluar el tamaño de la mascarilla para asegurarse de que haya un sellado óptimo al ventilar. Los puntos de referencia de tamaño son:

Por lo general, los pacientes adultos necesitan una mascarilla de tamaño 4 pero, si resulta difícil lograr un buen sellado, es posible que se necesite una mascarilla más pequeña o más grande.

Las vías respiratorias orofaríngeas (Fig. 2) a menudo se conocen como vías respiratorias de Guedel o vías respiratorias OP y están diseñadas para mantener las vías respiratorias en un paciente que tiene un nivel de conciencia reducido. A medida que el nivel de conciencia se deteriora, los tejidos blandos y la lengua del paciente pueden volverse flácidos, cayendo hacia atrás y obstruyendo las vías respiratorias. La estructura rígida de las vías respiratorias OP ayudará a sostener este tejido y reducir su impacto en la permeabilidad de las vías respiratorias.

El tamaño correcto es vital; de lo contrario, la vía aérea OP se convierte en una obstrucción al asentarse sobre la lengua. Para dimensionar correctamente una vía aérea OP, el médico debe:

La vía aérea nasofaríngea (Fig. 2), también conocida como vía aérea NP o NPA, se inserta en una fosa nasal para brindar una vía aérea permeable hacia la faringe posterior en un paciente que tiene una vía aérea superior obstruida. Las vías respiratorias NP suelen estar disponibles en dos tamaños (6 y 7) para pacientes adultos. Se utiliza un lubricante a base de agua para ayudar a la inserción. Algunos modelos requieren que se inserte un imperdible a través de la brida para que el paciente no inhale el dispositivo, pero la mayoría tiene bridas que son lo suficientemente grandes y rígidas para evitar esto.

Las vías respiratorias NP suelen ser más fácilmente toleradas por pacientes cuyo nivel de conciencia es demasiado alto para tolerar una vía aérea OP. También son útiles cuando la boca de un paciente es difícil de abrir o de acceder, por ejemplo, en casos de trismo, adaptación o angioedema.

Se puede utilizar un dispositivo de vía aérea supraglótica (SAD) durante un paro cardíaco para permitir una ventilación más eficaz (RCUK, 2021b). Los dos tipos de SAD que normalmente se encuentran en los carros de reanimación son el i-gel y la vía aérea con máscara laríngea (LMA) (Fig. 2). Los SAD también brindan cierto nivel de protección a las vías respiratorias y su inserción requiere menos habilidad, entrenamiento y experiencia que la necesaria para insertar un tubo endotraqueal durante un paro cardíaco. Sin embargo, la capacitación y el aseguramiento de la competencia en ambos dispositivos son esenciales antes de su uso en el entorno clínico. El personal sanitario podrá acceder a formación para insertar estos dispositivos a través de su servicio local de formación obligatoria en reanimación. La elección del dispositivo supraglótico depende de la política de confianza local; Los dos tipos principales se describen a continuación.

i-gel El i-gel se utiliza comúnmente para respaldar la permeabilidad de las vías respiratorias y optimizar las vías respiratorias y la ventilación durante la reanimación en muchos entornos prehospitalarios y hospitalarios agudos. Tiene un manguito suave, similar a un gel, no inflable que, una vez insertado en su posición, debe proporcionar un sello perilaríngeo confiable (Fig. 3). Otras características son un bloque de mordida reforzado y un portal para acceso gástrico. Se necesita un lubricante a base de agua, una cinta de sujeción endotraqueal o una gasa con cinta no elástica para insertar y asegurar la colocación del i-gel.

Vía aérea con mascarilla laríngeaLa LMA consta de un tubo de calibre ancho con un manguito inflable. La LMA se inserta en la faringe del paciente y, al igual que con el i-gel, se asienta sobre la entrada laríngea para formar un sello (Fig. 4). Para facilitar la inserción, se necesita una jeringa luer lock de 50 ml (para inflar el manguito) y un lubricante a base de agua. Se requiere cinta de amarre endotraqueal o una cinta de gasa no elástica para asegurar la colocación de la LMA. Se puede proporcionar una variedad de tamaños (3, 4 o 5) y se debe utilizar el peso del paciente para identificar el tamaño más apropiado.

Un tubo endotraqueal (ETT) (Fig. 5) se considera el "estándar de oro" para el manejo de las vías respiratorias. El tubo de gran calibre facilita la ventilación. Una vez insertado en la tráquea, el manguito inflado proporciona un sello que:

La mayoría de los carros de reanimación contienen un TET de tamaños 6, 7 y 8, que son adecuados para la mayoría de los adultos. El tamaño preferido debe ser identificado por el especialista en inserción.

La inserción del TET solo debe ser intentada por profesionales experimentados y capacitados, como anestesistas y profesionales de quirófano, cuidados intensivos y emergencias sanitarias. La colocación incorrecta de un tubo en el esófago que no se reconoce a menudo se asocia con malos resultados para los pacientes (Baker et al, 2022).

Los dos tipos de introductores que se pueden encontrar en el carro de reanimación son el estilete y la bujía (Fig. 5), y la elección depende de la política fiduciaria local. Ambos se utilizan para ayudar en una intubación difícil, como cuando hay edema o laringoespasmo y la visión de las cuerdas vocales está oscurecida.

Se puede utilizar un estilete para proporcionar una estructura firme a un TET blando y remodelarlo según sea necesario para dirigir la luz hacia la entrada laríngea. Se inserta en la luz del TET antes de su inserción en la tráquea y se retira una vez que se ha logrado la intubación traqueal.

Un bujía es un introductor más suave y flexible. La punta estrecha se pasa a través de las cuerdas vocales y la luz del TET se pasa sobre la bujía para guiar su colocación en la tráquea. Una vez que el TET está en su lugar, se retira con cuidado la bujía.

El laringoscopio se utiliza para ayudar en la intubación endotraqueal. Consta de un mango y una hoja separada (Fig. 5). La hoja se sujeta en su posición y proporciona una fuente de luz para visualizar la laringe y el desplazamiento de la lengua para dejar espacio para insertar el tubo ETT. Las hojas del laringoscopio pueden ser curvas (como la hoja McIntosh, a menudo conocida como hoja Mac) o rectas (hoja Miller). Aunque la provisión se rige por la política local, el McIntosh se usa más comúnmente en adultos. El tamaño de la hoja que se necesita lo identifica el médico que realiza la intubación.

Las pinzas Magill (Fig. 5) son pinzas largas y anguladas que se utilizan para guiar la inserción del tubo TET o NT o para extraer cuerpos extraños de la orofaringe.

La capnografía utilizando un capnómetro (Fig. 5) es la medición del CO2 espirado. Una lectura del capnógrafo puede proporcionar información sobre la ventilación del paciente y, lo que es más importante, identificará la colocación no reconocida del tubo esofágico. Esto lo convierte en un requisito esencial de la intubación (Royal College of Anesthetists, 2023).

Hay una variedad de dispositivos disponibles. Un capnómetro colorimétrico de un solo uso se coloca entre el dispositivo de vía aérea y el dispositivo de ventilación y cambia de color en presencia de CO2. Sin embargo, cada vez hay más capnómetros más sofisticados disponibles que están conectados a equipos de monitorización, como desfibriladores y sistemas de monitorización de pacientes, a través de tubos para proporcionar una medición constante de CO2 en representación electrónica o en forma de onda. Este último tipo de capnómetro y tubo se muestra en la Fig. 5.

Los soportes de catéter (Fig. 5) son extensiones entre un dispositivo de vía aérea y un dispositivo de ventilación, como un BVM. Son tubos flexibles que permiten el movimiento y la flexibilidad entre los dispositivos, protegiendo así las vías respiratorias del paciente de fuerzas externas. Se puede incluir un filtro intercambiador de calor y humedad (Fig. 5) entre las conexiones para replicar la función de las vías respiratorias superiores del paciente, conservando el calor y la humedad en las vías respiratorias inferiores.

Debe haber disponible una unidad de succión portátil (Fig. 6) en todos los carros de reanimación para cuando la succión por tubería no esté disponible o no esté almacenada cerca del incidente. Cuando no esté en uso, la unidad debe estar enchufada y cargándose continuamente. El personal debe estar capacitado en su funcionamiento, así como en el procedimiento de control diario.

Un yankauer es un tubo de succión rígido que se conecta al dispositivo de succión portátil (Fig. 6). Se utiliza para eliminar las secreciones de la orofaringe. También se debe proporcionar una selección de tubos de succión más largos y profundos para la succión endotraqueal. Los profesionales deben recibir capacitación para garantizar la aplicación de técnicas de succión seguras.

Si el oxígeno por tubería no está disponible o es inaccesible en el lugar del incidente, un cilindro de oxígeno portátil garantizará que se pueda administrar oxígeno al paciente. Este cilindro puede estar acoplado al carro de reanimación o ubicado junto a él. Los médicos deben estar familiarizados con cómo revisar y operar el cilindro de oxígeno. Los cilindros solo contienen una cantidad limitada de oxígeno, por lo que los médicos deben asegurarse de controlarlo y saber cómo obtener más suministros de oxígeno.

Todos los profesionales necesitan una formación en reanimación que sea adecuada a su ámbito de práctica y función, para que puedan responder eficazmente cuando se produzca una emergencia. El acceso inmediato a equipos de emergencia familiares y en buen estado respaldará la prestación de atención de reanimación de alta calidad. Los profesionales no deben actuar fuera de su nivel de competencia y habilidades, y deben seguir las políticas y directrices locales al utilizar y comprobar el equipo de reanimación.

Este procedimiento debe llevarse a cabo únicamente después de una capacitación aprobada, una práctica supervisada y una evaluación de competencias, y debe llevarse a cabo de acuerdo con las políticas y protocolos locales.

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