Endoscópico combinado

Scientific Reports volumen 12, número de artículo: 12221 (2022) Citar este artículo

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Después de las resecciones gastrointestinales, pueden producirse fugas que persisten a pesar del tratamiento convencional y provocan fístulas enterocutáneas. Desarrollamos un método combinado utilizando técnicas endoscópicas flexibles para sellar el orificio entérico con un tapón absorbible además de un drenaje con película de poro abierto guiado percutánea y fistuloscópicamente (método Vac-Plug). Buscamos retrospectivamente en nuestra base de datos de endoscopia para identificar a los pacientes tratados con la técnica descrita. Se evaluaron los datos clínicos y patológicos, se analizó y caracterizó el método y se determinó el éxito técnico y clínico. Se identificaron 14 pacientes que fueron tratados con el método Vac-Plug (4 mujeres, 10 hombres con una edad media de 56 años, rango 50-74). Los pacientes fueron tratados durante un período de 23 días (rango 4-119) entre una y trece intervenciones (media n = 5). Un paciente tuvo que ser excluido debido al corto seguimiento después del cierre exitoso. El setenta y siete por ciento (10/13) fueron tratados con éxito con una mediana de seguimiento de 453 días (rango 35-1246) a partir de entonces. No se produjeron complicaciones relacionadas con el tratamiento durante la terapia. Los datos del análisis mostraron que la terapia Vac-Plug es segura y exitosa en una proporción relevante de los pacientes. Es fácil de aprender y aplicar y se tolera bien. En nuestra opinión, es una adición prometedora al arsenal de métodos de intervención para estos pacientes difíciles de tratar. Por supuesto, su utilidad debe validarse aún más en estudios prospectivos más amplios.

Las fugas de anastomosis gastrointestinales (GI) y líneas de resección pueden provocar fístulas enterocutáneas agudas y crónicas, lo que lleva a complicaciones sépticas recurrentes y posiblemente a una nutrición enteral inadecuada. El tratamiento óptimo de estas fístulas está en debate, las soluciones quirúrgicas muchas veces se evitan debido al deteriorado estado general de los pacientes y al temido trauma físico de una reintervención quirúrgica temprana. Por lo tanto, durante los últimos años se desarrollaron varios abordajes conservadores y especialmente intervencionistas (endoscópicos)1,2. Estos métodos incluyen terapia de vacío endoscópica, colocación de stent y procedimientos de cierre como clipaje, sutura, aplicación de pegamento de fibrina e inserción de tapón absorbible con tasas de éxito variables de hasta el 95%2,3,4.

En la mayor parte del mundo, la implantación de stents metálicos autoexpandibles (SEMS) es el estándar de oro en el tratamiento de las fugas esofágicas y gástricas, pero especialmente en las fugas más antiguas (> 48 h) se requiere una limpieza y drenaje recurrente o permanente de Se requiere la cavidad del absceso. Esto fue abordado por Weidenhagen y colegas, quienes establecieron en 2003 el uso exitoso de la terapia endoscópica de presión negativa para el tratamiento de las fugas anastomóticas rectales y más tarde por Loske y sus colegas en 2010, quienes demostraron su beneficio para las fugas gastrointestinales superiores5,6. Recientemente, el método se ha desarrollado aún más, introduciendo drenajes de película de poro abierto, que pueden colocarse intra y extraluminalmente, incluso en casos de fugas duodenales7,8. Además, recientemente se describió una colocación a través de conductos de drenaje preexistentes mediante un método de extracción9,10. La ventaja de la OPF radica en su fácil manejo y buena capacidad de drenaje de los líquidos gastrointestinales, incluidas las secreciones biliares, duodenales y gástricas8. De Moura y colegas11 describieron recientemente un método similar y más rentable. Sin embargo, la presión negativa puede provocar molestias, que se agravan con la ingesta oral limitada (sólo líquidos) y los tubos de succión transesofágicos o transnasales. Desarrollamos un método más conveniente evitando el tubo nasal utilizando la fístula o el tracto de drenaje como acceso al sitio de fuga. Mediante fistuloscopia flexible se aplica transcutáneamente una terapia de presión negativa con el drenaje con película de poro abierto recientemente descrito8. El segundo paso consiste en cerrar el orificio con un tapón absorbible e impermeable. La idea de la inserción de un tapón endoscópico o fistuloscópico en fístulas y fugas ya fue descrita por Pross y colegas en 2000 utilizando un tapón cilíndrico de Vicryl combinado con pegamento de fibrina y más tarde un tapón de malla de Vicryl12,13. En 2008, Toussaint y sus colegas implantaron tapones de intestino delgado porcino, diseñados para el tratamiento de fístulas anales, en cinco pacientes con fístula enterocutánea después de una cirugía bariátrica por primera vez utilizando un método de encuentro. Posteriormente, Filgate y colegas describieron el mismo método en una serie más amplia de fístulas gastrointestinales superiores (n = 14)14,15. Los autores describieron tasas de éxito de dos de cinco (40%) y 13 de 14 (93%), respectivamente.

Al combinar la succión transcutánea y el taponamiento del orificio (método Vac-plug), esperamos los siguientes beneficios: lo ideal es que la terapia de presión negativa mantenga el tapón en la posición correcta mientras se evacuan activamente los líquidos de la herida y los fluidos enterales en caso de un cierre incompleto. Además, la reducción del tamaño de la fístula con el tiempo facilitará una mejor incorporación del tapón en el tejido circundante. Es de destacar que los pacientes pueden comenzar una dieta oral y no necesitan un tubo de succión pernasal, lo que perjudica la calidad de vida. Presentamos nuestros resultados de una serie de 14 pacientes tratados con este método.

Se realizó una búsqueda retrospectiva en nuestra base de datos endoscópica 2017-2020, utilizando los términos de búsqueda 'Plug' AND 'Vacuum Therapy'. Los casos fueron seleccionados con los siguientes criterios:

fuga confirmada de la anastomosis gastrointestinal superior o de la línea de grapas con una fístula enteroatmosférica o cutánea directa o con tubo de drenaje,

los pacientes fueron tratados previamente con cirugía (incluida la terapia de vacío) y/o métodos endoscópicos establecidos, como la terapia de vacío endoscópica.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica de Hamburgo, Alemania (número de aprobación: PV3548). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes antes de la inclusión en el estudio. Este estudio retrospectivo se realizó de acuerdo con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones posteriores y las normas legales locales (HmbKHG). Todos los datos clínicos relevantes sobre los pacientes y los exámenes endoscópicos se obtuvieron de una combinación de revisiones de registros clínicos y endoscópicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, y de la comunicación con los pacientes y sus médicos tratantes. Los datos obtenidos incluyeron curación de fístula, complicaciones sépticas y complicaciones relacionadas con el tratamiento.

El principio de nuestro método consiste en un taponamiento endoscópico peroral del orificio restante de la fuga con un tapón absorbible y de crecimiento interno y tratamiento percutáneo de la fístula restante y la cavidad del absceso con terapia endoscópica de drenaje con película de poro abierto (Fig. 1).

(A) Fuga anastomótica con fístula percutánea. (B) Implantación del tapón endoscópico en el orificio de la fístula. (C) Colocado percutánea y fistuloscópicamente bajo presoterapia con película de drenaje de poro abierto. (D) Separación de la placa del tapón y continuación de la terapia de vacío hasta el cierre del orificio. (E) Evitar el cierre prematuro de la piel mediante la implantación de un tubo PEG acortado e invertido. (F) Retiro del PEG y estado final.

Los tapones aplicados fueron Biodesign Fistula Plugs (COOK Medical, 52,499 Baesweiler Alemania) con un tiempo de degradación promedio de 14 días (Fig. 2A) o un tapón de fabricación propia basado en una malla Vicryl (Polyglactin 910) copolímero de lactida (un compuesto cíclico). diéster de ácido láctico) y glicolida (un diéster cíclico de ácido glicólico, Ethicon, 22,851 Norderstedt, Alemania) con una degradación más lenta de aproximadamente 90 días (Fig. 2B). La malla se cortó en dos partes y se formó una placa base y un cono y se cosieron con suturas absorbibles (Vicryl 3,0 métricas, Ethicon, 22,851 Norderstedt, Alemania).

Dos tipos diferentes de enchufes. (A) Un tapón de fístula Biodesign modificado (Cook), (B) tapón de fabricación propia con tapa impermeable y cono reabsorbible con malla Vicryl. La placa base está sellada con cera para huesos (*). Para la implantación endoscópica, se cose una correa con una sutura absorbible dentro de la placa base impermeable (flecha amarilla) que se puede agarrar con las pinzas endoscópicas y una correa en la punta del tapón (flecha roja).

Luego, los tapones se modificaron aún más antes de la implantación: el tapón se cubrió con una fina capa de Bonewax (Ethicon, 22,851 Norderstedt, Alemania), que es una mezcla de vaselina y cera de abejas (Fig. 2A, línea punteada amarilla). Esto crea una capa impermeable en la placa base intraluminal del tapón y prolonga el tiempo de absorción y destrucción por los fluidos entéricos. Sin este procedimiento, el tapón de mucosa porcina sería digerido y desestabilizado en el tracto gastrointestinal superior en 2 a 3 días. Para la implantación endoscópica, se cosió una correa con una sutura absorbible en el interior de la base impermeable, para que pudiera agarrarse con las pinzas endoscópicas. Además, se fijó una correa en la punta del tapón (Vicryl 3,0 métricas, Ethicon, 22,851 Norderstedt, Alemania, Fig. 2A, flecha amarilla y roja). Se anudó un segundo bucle de Vicryl (de unos 75 cm de largo) a la correa en la punta para la maniobra de extracción y luego sirvió como fijación externa a la piel para evitar la dislocación del tapón en el lado intestinal.

Primero se tira una sutura a través de la fístula hacia la luz entérica y luego se exterioriza a través de la boca: la fistuloscopia se realiza con un endoscopio de luz pequeña (como GIF-XP190N, Olympus Corp., Tokio, Japón) y un alambre guía (Jagwire; Boston Scientific, Natick, MA) se coloca a través de la fuga o a través de un drenaje, si aún está en su lugar. Mediante endoscopia peroral, se sujeta el extremo del alambre guía con un lazo o unas pinzas y se exterioriza. Sobre el alambre guía, se introduce un catéter de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y se reemplaza el alambre guía. Se introduce una sutura monofilamento gruesa (p. ej., PDS 1,0 métrico, Ethicon, 22 851 Norderstedt, Alemania) a lo largo de toda la longitud de este catéter. Luego se retira el catéter y se fija provisionalmente la sutura a la piel y fuera de la boca. En este momento se pueden eliminar los drenajes. Se realiza lavado endoscópico y desbridamiento de la fístula. En algunos casos, un cepillo endoscópico para fístulas puede ayudar en el proceso (Fistula Brush PR, OVESCO, Tuebingen, Alemania).

Si no se puede empujar el endoscopio de fino calibre a través del orificio, se realiza una dilatación con un catéter con balón. Otra opción es omitir la exploración fistuloscópica e introducir una sutura monofilamento gruesa (p. ej., PDS 1,0 métricas, Ethicon, 22,851 Norderstedt, Alemania) a través del drenaje para tirar de ella con unas pinzas endoscópicas a través del orificio. La segunda correa en la punta se conecta con la sutura transoral y ahora se tira endoscópicamente el tapón hasta el orificio intestinal (fuga) (Fig. 3A, B) con unas pinzas (Fig. 3C). Después de colocar exactamente el tapón, la correa larga anudada a la sutura en la punta del tapón se fija a la piel para evitar la dislocación intraluminal del tapón. El asa externa se puede retirar 10 días después de la implantación del tapón con un riesgo mínimo de dislocación.

(A) Se agarra el bucle en la placa base del enchufe. (B) Tirando con cuidado de la sutura que se fija en la punta del tapón y se exterioriza a través de la fístula hasta la piel, (C) el tapón se coloca en el orificio de la fístula entérica bajo visión endoscópica.

Dependiendo del tamaño y la profundidad de la fístula, se utiliza una película de drenaje de poro abierto para estimular el crecimiento interno del tapón mediante succión y evacuación de secreciones y desechos. Además, reduce el tamaño del defecto mediante la formación de tejido de granulación.

Se inserta un catéter de pequeño diámetro (Fig. 4A, flechas amarillas) cubierto con una película de poro abierto (Suprasorb-CNP, Lohmann & Rauscher, 56,579 Rengsdorf, Alemania, Fig. 4A) en el trayecto de la fístula distal entre la punta del tapón y la piel y se aplica succión continua mediante una bomba eléctrica (ActiV.AC, configuración: – 125 mmHg, presión negativa continua, alta intensidad; KCI, San Antonio, Texas, EE. UU.—Fig. 4B). Este procedimiento también se realiza utilizando un alambre guía, con la punta colocada cerca del extremo del tapón (Fig. 4C, D). La distancia entre la piel y el tapón se debe medir previamente con un endoscopio flexible de pequeño calibre. Para evitar una dislocación, se sutura el tubo sobre la piel (Fig. 4E).

(A) Un catéter de pequeño diámetro preparado con varios lados (flechas amarillas) y un extremo entero (flecha azul) se cubre con un segmento de película de poro abierto (flecha roja, Suprasorb-CNP, Lohmann & Rauscher, 56,579 Rengsdorf, Alemania) . (B) Drenaje de película de poro abierto en (12 Charrière, 4 cm de longitud). (C) La punta (*) de un alambre guía se coloca en el suelo del trayecto de la fístula. (D) Después de la medición fistuloscópica de la longitud con un endoscopio de pequeño calibre, la película de drenaje de poro abierto se coloca en el interior y se fija externamente con suturas (E). Imagen fistuloscópica después del taponamiento y 10 días de terapia con película de poro abierto. La punta del tapón (*) todavía es visible pero parece estar creciendo hacia adentro. (F) En caso de un trayecto de fístula largo, se inserta un PEG en la fístula/absceso para el enjuague diario (G). Después del control fistuloscópico, el PEG se puede acortar o retirar aún más (H).

El intercambio del material de succión se puede realizar de manera segura cada 3 a 7 días a través de un alambre guía bajo control fistuloscópico y endoscópico con un endoscopio de pequeño diámetro (Fig. 4F). En comparación con la esponja, el drenaje de película de poro abierto permite una mayor duración de la succión (hasta siete días) ya que el crecimiento interno se reduce y la película no es tan frágil como la esponja. Durante la endoscopia se debe evaluar el estado de cierre, granulación y contaminación. Además, se debe controlar el proceso de degradación del tapón.

Se enjuaga el trayecto de la fístula y se eliminan los restos de necrosis, restos o cuerpos extraños. El tamaño y la longitud de la película de drenaje de poros abiertos recién colocada deben adaptarse al tamaño decreciente de la fístula/absceso.

La terapia de succión percutánea debe suspenderse cuando el trayecto entre el tapón y la piel sea lo suficientemente corto para permitir la curación espontánea y se alcance el cierre del orificio intestinal. En casos de un trayecto de fístula restante largo, colocamos en algunos casos un tubo PEG acortado con la placa gastral colocada en la piel en el tracto restante para el enjuague diario para evitar un cierre demasiado temprano de la piel con el riesgo de un absceso recurrente ( Figura 4G). Después de una mayor cicatrización de la herida, el tubo PEG se puede acortar o posteriormente omitir (Fig. 4H).

Debido a la naturaleza exploratoria de esta serie piloto, no se analizaron datos comparativos. Todos los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS Statistics para Mac (Versión 20, IBM Corporation, Armonk, Nueva York, EE. UU.). Se utilizaron la mediana y el rango para describir los resultados.

Entre abril de 2017 y diciembre de 2020, 14 pacientes con fístulas gastrointestinales superiores posoperatorias fueron tratados con inserción de tapón endoscópico y terapia de succión percutánea en el Hospital Universitario de Hamburgo-Eppendorf. Las características de los pacientes con respecto a la edad, el sexo, la enfermedad subyacente y la cirugía inicial realizada se enumeran en la Tabla 1.

El tiempo requerido para la evaluación endoscópica así como para la aplicación del tapón y la succión varió significativamente dependiendo de la ubicación y el tamaño del defecto. El primer procedimiento con colocación de tapón y película de drenaje de poro abierto tomó una mediana de 47 min (rango 32-118 min). Sin embargo, las siguientes exploraciones endoscópicas para la reevaluación y el intercambio del material de succión tomaron significativamente menos tiempo (generalmente entre 12 y 48 minutos).

En mediana, la terapia combinada de tapón y vacío comenzó 72 días después de la cirugía inicial (rango 12 a 1282 días) y duró una mediana de 23 días (rango 4 a 119 días) con una mediana de cinco intervenciones endoscópicas (rango 1 a 13). La duración del tratamiento dependió del tamaño y la complejidad (ramas y cavidades) de la fístula. Por ejemplo, un paciente (Nº 9) presentó una fístula ramificada que permaneció sin detectarse hasta que se desarrolló otro absceso, que se abrió y se trató con un segundo catéter de película de poro abierto, prolongando la terapia durante otros 12 días. Se utilizaron doce tapones para fístulas y dos tapones de Vicryl (tabla 2).

No se observaron complicaciones relacionadas con la terapia durante la terapia Vac-Plug. Los pacientes estuvieron hospitalizados durante una mediana de 92 días (rango de 4 a 338 días). Es de destacar que tres pacientes fueron tratados con drenaje transcutáneo de película de poro abierto y dispositivo electrónico de vacío de forma ambulatoria. La aceptación del método por parte de los pacientes fue buena ya que se pudieron omitir los tubos de succión transnasales debido a la succión percutánea.

Nueve pacientes fueron tratados con éxito y las fístulas se cerraron sin más hallazgos clínicamente relevantes y tuvimos un seguimiento suficiente para un proceso de curación (453 días (rango 35-1246)). En una paciente (n.º 6), la fístula se trató técnicamente con éxito, pero debido a una fístula esofágica de larga duración y a la recurrencia del tumor sistémico, murió de neumonía 10 días después de finalizar la terapia; por lo tanto, no se pudo evaluar completamente el éxito terapéutico. Un paciente (nº 7) no mostró ningún progreso significativo en la curación. La infección se mantuvo mediante una malla intratorácica no reabsorbible y se insertó un PEG modificado para asegurar un drenaje adecuado. El paciente falleció nueve días después tras una trombosis séptica aguda de la vena porta. En dos pacientes (No. 11 y 12) la fístula persistió resultando en complicaciones sépticas recurrentes (abdomen abierto y fuga enorme de 3 cm de diámetro) por lo que se realizó revisión quirúrgica. Sin embargo, en ambos casos volvió a ocurrir otra fuga y los pacientes fallecieron debido a complicaciones sépticas. Es de destacar que en el último curso se detectaron una estenosis esofágica clínicamente relevante y una estenosis duodenal que requirieron intervención quirúrgica y endoscópica. Así, la tasa de éxito con un seguimiento adecuado fue de 10/13 casos (77%).

En este estudio, presentamos nuestra experiencia de 14 pacientes tratados con un método innovador de terapia de presión negativa aplicada mediante fistuloscopia combinada con un taponamiento endoscópico del orificio intestinal con un tapón de fístula absorbible. Como ya se ha descrito, durante los últimos años se han presentado diferentes métodos de taponamiento, pero la combinación con la terapia de presión negativa podría aumentar sustancialmente la tasa de éxito. Como resultado de la terapia de presión negativa comienza la formación de tejido de granulación dentro de la fístula, el tejido se colapsa, el tapón permanece en su lugar y se puede lograr un sellado con el tapón. Otro aspecto innovador es la aplicación percutánea sin catéter de aspiración transnasal, que la mayoría de los pacientes consideran muy molesta.

La técnica se aplicó como terapia de segunda o tercera línea en fístulas enterocutáneas gastrointestinales superiores pretratadas endoscópicamente de diversos orígenes y enfermedades subyacentes, predominantemente después de resecciones esofágicas y gástricas (Tabla 1). El acceso endoscópico a la fuga a través del orificio cutáneo de la fístula era a menudo recto y corto, lo que permitía acceder a la región de interés mucho más fácilmente que el abordaje endoscópico habitual. A diferencia de la terapia con esponja de vacío, experimentamos un crecimiento mucho menor en el tejido circundante con una película de drenaje de poro abierto, lo que permitió un reemplazo mucho menos atraumático del material de succión. Es de destacar que no observamos complicaciones graves asociadas al tratamiento aplicado, como sangrado o complicaciones sépticas causadas por un sistema disfuncional o un reemplazo tardío. Esto concuerda con las observaciones realizadas por Loske et al.8. Por tanto, el método parece seguro y fácil de aprender.

En el 79% u once de los 14 pacientes incluidos, la fuga fue técnicamente sellada. Los tres (21%) pacientes restantes fueron tratados sin éxito. En un paciente (el número 7) la fístula era muy larga (23 cm) y apenas mostraba crecimiento hacia el interior del tejido que rodeaba el tapón. Por lo tanto, no se observó curación. Los otros dos casos plantearon problemas técnicos debido a orificios intestinales grandes (1 cm y 3 cm, respectivamente) y abdomen abierto con un trayecto fistuloso bastante corto (3 cm y 10 cm, respectivamente).

Los resultados de nuestra serie demuestran que la terapia de vacío endoscópica transcutánea/fistuloscópica se puede utilizar como una opción alternativa a la terapia de vacío endoscópica transoral. Sin embargo, sólo se puede llegar al lugar de la fuga mediante un drenaje transcutáneo preexistente o un trayecto de fístula establecido para permitir una visualización endoscópica suficiente. La aplicación de un tapón en el orificio intestinal puede ocluir suficientemente la fuga. En la técnica presentada, el cierre de la fuga se apoya en la terapia continua de presión negativa, que induce un sellado permanente de la fuga mediante la estimulación del crecimiento del tejido. También pudimos mejorar los métodos de taponamiento ya descritos en nuestra técnica sellando la placa base endoluminal con cera ósea para reducir el contacto con los fluidos entéricos y la posterior degradación del tapón12,13,14,15. Según nuestra experiencia, sin esta cubierta el tapón mucoso porcino se desestabilizaría y se reabsorbería parcialmente en dos o tres días. Además de los tapones disponibles comercialmente, desarrollamos un tapón de red de vicryl de fabricación propia, que reveló una estabilidad mejorada y era variable en longitud y tamaño. Estos tapones personalizados individualmente son útiles en pacientes con defectos más grandes y fístulas más largas, en los que los tapones para fístulas anales son demasiado pequeños para cerrar el orificio. Además, la superficie del tapón de vicryl es más rugosa y más permeable a los fluidos para un crecimiento interno más rápido del tejido. Es necesario tratar a más pacientes con el tapón de vicryl para llegar a conclusiones sólidas sobre si es superior al tapón de mucosa porcina.

Otro método alternativo podría ser una combinación de implantación endoscópica de stents metálicos autoexpandibles (SEMS) con terapia de succión percutánea. Esto permite el cierre intraluminal de la fuga y la nutrición peroral temprana. Sin embargo, persisten los conocidos inconvenientes de la colocación de stent, como el riesgo de dislocación del stent, sangrado, perforación y crecimiento hacia el interior de la parte no recubierta, así como costes relativamente altos3. Además, no siempre es posible sellar suficientemente la fuga debido a la divergencia de la luz, mientras que la aplicación del tapón puede realizarse incluso en situaciones complejas y con luz entérica incongruente16. Un método que combina el sellado de un stent y los beneficios de la terapia de presión negativa es el método VAC-Stent o Stent-over-Sponge (SOS)17,18. Los pacientes pueden comenzar la nutrición por vía oral temprano, pero aún es necesario un tubo de succión nasal.

Otro grupo describió láminas de ácido poliglicólico combinadas con pegamento de fibrina para fístulas esofágicas después de esofagectomías en una serie de cinco pacientes con una tasa de cierre reportada del 40%19. Otros métodos de cierre combinan la inserción del tapón de la fístula anal y el recubrimiento mucoso con suturas endoscópicas utilizando el sistema Apollo overstitch, como se describió recientemente en un reporte de un caso en video20. Los altos costos y la difícil maniobra del dispositivo de sutura en un defecto estrecho y fijo podrían ser un factor limitante en el uso de este procedimiento. La anatomía difícil, la apertura en forma de embudo de las fugas o las diferencias en el diámetro entre los órganos intestinales a menudo causan problemas de oclusión por la colocación de stents gastrointestinales, clips OTSC o suturas endoscópicas. En estos casos, el método Vac-plug podría ser una alternativa útil. Otro método para cerrar el orificio de la fístula crónica es la inserción no autorizada de oclusores del tabique cardíaco, que mostró un buen efecto clínico en una serie de fístulas post-cirugía bariátrica, pero se debe considerar el precio relativamente alto del dispositivo21,22.

Según nuestra experiencia, el mejor momento para aplicar nuestro método es inmediatamente después del diagnóstico de la fístula. En la fase inicial de la fuga, un breve pretratamiento endoscópico con terapia de presión negativa transluminal convencional (esponja o película de poro abierto) podría ser útil para limpiar y estabilizar el tejido, iniciar la granulación y esperar la extensión final del orificio intestinal. . En particular, una terapia de vacío está indicada sólo si se puede lograr una presión negativa. En nuestra opinión, en pacientes estables se justifica un intento de tratamiento incluso en fugas más antiguas, ya que la tasa de complicaciones es bastante baja. Si la terapia vac-plug falla, aún se pueden realizar otros tratamientos más invasivos, como la revisión quirúrgica.

El desbridamiento transcutáneo endoscópico flexible, el enjuague y el uso de terapias de drenaje con esponja o película de poro abierto, como se describe, podrían ser una opción prometedora en enfermedades sépticas y complicaciones posoperatorias cuando no existe contacto con la luz entérica. Este tipo de abscesos o incluso empiemas pleurales, que habitualmente se drenan quirúrgicamente, podrían ser casos ideales para esta técnica23.

Los inconvenientes generales de combinar la terapia con tapón intraluminal y succión percutánea son similares a los de la terapia con esponja transluminal o película de poro abierto: los costos son bastante altos debido a los costosos materiales utilizados, la necesidad de un endoscopio de pequeño calibre y las repetidas intervenciones endoscópicas con el necesidad de sedación. Estas sedaciones también podrían tener un impacto en la calidad de vida de los pacientes, incluido el procedimiento general y el riesgo relacionado con la sedación24. Por otro lado, el método se puede utilizar de forma ambulatoria y los pacientes pueden iniciar una nutrición por vía oral. Esto podría conducir a un estado nutricional anabólico más temprano, lo que nuevamente facilita la curación de heridas.

Este estudio tiene varias limitaciones debido al pequeño número de pacientes incluidos y a la falta de un grupo de comparación. Es un estudio observacional prospectivo para demostrar la viabilidad y seguridad del concepto y estudios adicionales deben mostrar su aplicabilidad clínica más amplia y su potencial superioridad sobre otros métodos.

En resumen, la combinación de terapia con tapón intraluminal y terapia de presión negativa percutánea podría ser una herramienta adicional prometedora en el tratamiento de las fugas gastrointestinales superiores. Puede utilizarse tanto en fístulas tempranas como persistentes y podría ser una opción incluso en casos refractarios ya que el riesgo periintervencionista es bajo.

Los datos del manuscrito se presentaron en la reunión interdisciplinaria anual 'Visceral Medicine' en 09/2021 y se publicaron en línea como resumen en la revista 'Zeitschrift für Gastroenterologie' (Z Gastroenterol 2021; 59(08): e291-e292).

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a solicitud razonable.

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Queremos agradecer al Dr. Heiko Schimmel, de la consulta de patología de 71229 Leonberg, Alemania, por la filigrana y el magnífico dibujo de la maniobra completa con una agradable descripción general y detalles médicos (Fig. 1).

Financiamiento de Acceso Abierto habilitado y organizado por Projekt DEAL.

Departamento de Endoscopia Interdisciplinaria, Centro Médico Universitario Hamburgo Eppendorf, Hamburgo, Alemania

Marcus Kantowski y Thomas Rosch

Departamento de Cirugía General, Visceral y Torácica, Centro Médico Universitario Hamburgo Eppendorf, Martini Str. 52, 20246, Hamburgo, Alemania

Karl Karstens, Pasquale Scognamiglio, Nathaniel Melling, Matthias Reeh, Jakob Izbicki y Michael Tachezy

Centro de atención médica Elisabethinum, Hamburgo, Alemania

Marco Kantowski

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MK desarrolló el método y realizó la mayoría de las intervenciones. Él y MT desarrollaron el concepto del estudio y redactaron el manuscrito principal. KK y PS prepararon las cifras y contribuyeron a la concepción del estudio. NM contribuyó a la adquisición y análisis de los datos. MR, JI y TR revisaron sustancialmente el manuscrito.

Correspondencia a Michael Tachezy.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Kantowski, M., Karstens, K., Scognamiglio, P. et al. Tratamiento combinado endoscópico-percutáneo de la fístula enterocutánea del tubo digestivo alto mediante vacumterapia e inserción de tapón reabsorbible (Vac-Plug). Informe científico 12, 12221 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-15732-3

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Recibido: 31 de enero de 2022

Aceptado: 28 de junio de 2022

Publicado: 18 de julio de 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-15732-3

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