Irrigación salina versus limpieza con gasa y succión sólo para la descontaminación peritoneal durante la reparación laparoscópica de la úlcera péptica perforada

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 1170 (2023) Citar este artículo

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El objetivo del estudio actual de un solo centro fue comparar el resultado a corto plazo de la succión y la limpieza con gasa solas versus la técnica de irrigación y succión para la descontaminación peritoneal entre pacientes sometidos a reparación laparoscópica de la PPU. Utilizando datos de la base de datos mantenida prospectivamente de nuestra institución, se inscribieron en este estudio 105 pacientes sometidos a reparación laparoscópica. Los participantes se dividieron además en el grupo que recibió irrigación peritoneal (grupo de irrigación, n = 67) y el grupo que recibió limpieza con gasa y succión únicamente (grupo de solo succión, n = 38). El grupo de irrigación tuvo un tiempo operatorio más prolongado (140 vs. 113 min, p = 0,0001), mayor número de tubos de drenaje (38,8% vs. 0%, p < 0,0001) y una mayor incidencia de absceso intraabdominal (10,4% vs. , 0%, p = 0,0469) que el grupo de sólo succión. La irrigación peritoneal puede estar asociada con un tiempo operatorio prolongado y un mayor número de drenajes abdominales. Mientras tanto, la limpieza y succión con gasa pueden ser suficientes para la descontaminación peritoneal durante la reparación laparoscópica de la PPU, ya que no se observan complicaciones infecciosas adicionales.

La incidencia de úlcera perforada ha disminuido en los últimos años debido a la identificación de Helicobacter pylori y a las terapias médicas que se utilizaron ampliamente a partir de entonces. Sin embargo, la perforación de úlceras continúa ocurriendo, con una tasa de incidencia de hasta el 20%1. El manejo quirúrgico es el tratamiento definitivo para los pacientes con úlcera péptica perforada (PPU)2, y el abordaje laparoscópico para la reparación de la PPU se encuentra entre los procedimientos más comunes realizados por los cirujanos generales3,4. El absceso intraabdominal (AIA) es una de las complicaciones más frecuentes de la reparación laparoscópica de la UPP, con una tasa de incidencia global del 4,4%5, que puede correlacionarse con la contaminación abdominal infecciosa6,7. La irrigación peritoneal con solución salina, que se realiza para diluir la contaminación, se aplica principalmente para disminuir la tasa de incidencia de AIA postoperatoria8,9. Pero no hay datos científicos suficientes que respalden la eficacia de este método10. Algunos estudios han informado que la irrigación peritoneal se asocia con un mayor riesgo de AIA después de una apendicectomía laparoscópica11,12. El tratamiento laparoscópico de la UPP ha ganado aceptación porque se correlaciona con un menor nivel de dolor posoperatorio, incidencia de complicaciones relacionadas con la herida y una estancia hospitalaria más corta3,13. Sin embargo, debido a la falta de consenso con evidencia clínica mínima, se ha debatido el uso del lavado peritoneal para disminuir la incidencia de complicaciones posoperatorias.

En este estudio retrospectivo, revisamos la base de datos mantenida prospectivamente por nuestra institución e identificamos a los pacientes adultos con un diagnóstico clínico de PPU que se sometieron a cirugía de emergencia entre enero de 2013 y julio de 2021. El diagnóstico preoperatorio de PPU se basó en imágenes típicas que muestran la presencia de neumoperitoneo. líquido intraperitoneal y discontinuidad de la pared gastrointestinal. Los pacientes con condición hemodinámica gravemente inestable, antecedentes de cirugía de laparotomía, úlcera maligna, sangrado de úlcera concomitante y coagulopatía no fueron elegibles para cirugía laparoscópica y, por lo tanto, fueron excluidos del análisis. Se incluyeron pacientes sometidos a reparación laparoscópica. Se realizó una revisión completa de la historia clínica para determinar si al paciente se le realizó irrigación intraoperatoriamente que consistió en solución salina normal y se succionó posteriormente. A los pacientes que no recibieron irrigación se les succionó el exudado purulento o peritoneal visible seguido de una limpieza con gasa. Luego, los participantes se dividieron en el grupo que recibió irrigación y succión peritoneal intraoperatoria (grupo de irrigación) y el grupo que recibió limpieza con gasa intraoperatoria y succión sin irrigación (grupo de solo succión) para descontaminación. En ambos grupos, el manejo pre y postoperatorio fue similar. Preoperatoriamente, todos los pacientes fueron tratados con descompresión por sonda nasogástrica, reanimación con líquidos intravenosos y antibióticos empíricos de amplio espectro intravenosos de acuerdo con la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis14. Después de la operación, recibieron tratamiento continuo con IBP intravenosos, analgésicos y fisioterapia torácica. Si la condición transcurre sin incidentes, los pacientes comenzaron con agua y dieta oral el día 1 postoperatorio, con una transición gradual a analgésicos orales y antibióticos hasta el alta. Durante el seguimiento clínico se realizó endoscopia digestiva alta al mes del alta. Los pacientes recibieron continuamente IBP orales con triple terapia adicional para la erradicación de Helicobacter pylori si la prueba de organismos similares a Campylobacter o la prueba de antígeno en heces tenían resultados positivos. El resultado primario de interés fueron las complicaciones posoperatorias, incluida la AIA, la infección de la herida, la fuga posterior a la reparación y la neumonía posoperatoria. La AIA se definió como una colección complicada de líquido intraabdominal en el contexto de fiebre ≥ 38 °C, dolor abdominal o elevación de los niveles de marcadores inflamatorios. La fuga se definió como contenido gastroentérico o alimentario evidente en el bulbo de drenaje. Los resultados secundarios fueron el tiempo operatorio, el volumen de pérdida de sangre, la tasa de ingreso a la UCI, el número de tubos de drenaje y la duración de la estancia hospitalaria. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de Chanhua Christian Hosptial (CCH IRB No: 201021). La junta de ética renunció al consentimiento informado por escrito debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio. Este estudio también se registró en ClinicalTrials.gov (NCT05147870).

Realizamos un cierre simple de forma rutinaria, que fue un procedimiento eficaz, seguro y que ahorra tiempo aplicado en estudios anteriores4,15. Los pacientes fueron colocados en posición supina con los brazos doblados hacia los lados. Se utilizó una sonda nasogástrica y una sonda urinaria de Foley para descomprimir el estómago y la vejiga, respectivamente. Todos los pacientes recibieron tratamientos antibióticos tras la inducción de la anestesia o al ingreso en el servicio de urgencias donde se realizó el diagnóstico. La reparación laparoscópica con tres puertos se realizó bajo anestesia general. En general se realizó una incisión periumbilical. Luego, se estableció un puerto de cámara de 12 mm mediante la técnica de Hasson. Luego se introdujo un laparoscopio de 30°. Luego se colocó el trocar de trabajo de 12 mm del cuadrante superior izquierdo en la línea medioclavicular izquierda para facilitar la inserción de suturas y gasas quirúrgicas. El tercer puerto de trabajo abdominal derecho de 5 mm se colocó ligeramente craneal al puerto de la cámara (Fig. 1A). Después de la exploración inicial de la cavidad peritoneal, las colecciones purulentas fueron evacuadas con un instrumento de succión laparoscópica (Fig. 1B,C). Luego se colocó una gasa quirúrgica en la bolsa de Douglas antes de colocar a los pacientes en la posición de Trendelenburg inversa (Fig. 1D). Se aplicó la sutura transabdominal de tracción del ligamento redondo con un PROLENE recto 2-O para elevar el hígado (Fig. 1E). Esto podría facilitar una mejor exposición de la región piloroduodenal donde la perforación podría buscarse e identificarse meticulosamente. Se inspeccionaron tanto la bolsa de Morison como el espacio esplenofrénico y se evacuaron aún más los líquidos peritoneales.

Dibujo esquemático e imágenes intraoperatorias durante la reparación laparoscópica de la PPU. (A) Dibujo esquemático que muestra el establecimiento de puertos. Se utilizó el método de tres puertos, con un puerto de cámara periumbilical (12 mm), un puerto de trabajo (12 mm) en la línea medioclavicular izquierda y un tercer puerto (5 mm) en la región abdominal derecha. Después de la exploración inicial de la cavidad peritoneal, se evacuaron colecciones purulentas sobre (B) la bolsa de Morrison y (C) el área subfrénica izquierda con un instrumento de succión laparoscópica. (D) Se evacuó el líquido purulento en el fondo de saco y luego se colocó una gasa quirúrgica para una mayor absorción del líquido antes de colocar a los pacientes en la posición de Trendelenburg invertida. (E) Se aplicó la tracción de sutura transabdominal del ligamento redondo con un PROLENE recto 2-O para elevar el hígado y mejorar la exposición de la región piloroduodenal. (F) Se utilizó una sutura interrumpida simple de dos capas con Vicryl plus 3-O para reparar el sitio perforado. (G) Se colocó una gasa quirúrgica en el espacio esplenofrénico y la bolsa de Morison para absorber cualquier líquido purulento restante. A continuación, se giró al paciente a la posición de Trendelenburg para evaluar la cavidad abdominal inferior. (H) Se dividieron con cuidado todas las adherencias entre asas y se utilizó la maniobra de limpieza con gasa para absorber el líquido peritoneal residual. Todas las asas intestinales fueron examinadas hasta la raíz del mesenterio. Se colocaron tubos de drenaje en el área dependiente de la cavidad abdominal, como la bolsa de Morrison (I) y el área subfrénica izquierda o Cul-de-sac (J). (K) Antes de sacar cualquier gasa sucia y empapada (flecha blanca), extrajimos la mayor cantidad de exceso de líquido posible utilizando el dispositivo de succión. Luego, se colocó una gasa limpia (punta de flecha negra) debajo del trócar para recoger el exceso de líquido a medida que la gasa húmeda pasaba y apretaba a través del trócar laparoscópico. Ome epiplón, Mes mesenterio, Pu hueso púbico.

Después de identificar el sitio de la perforación, se evaluó el tamaño de la perforación con referencia al tamaño de la mandíbula del sujeto laparoscópico. Se realizó una sutura interrumpida simple con 3-O Vicryl plus para reparar el sitio perforado (Fig. 1F). Los pacientes del grupo de irrigación recibieron lavado peritoneal según el criterio del cirujano según los hallazgos y preferencias quirúrgicas. En general, la mesa de operaciones se inclinó adecuadamente para facilitar la exposición y se utilizó solución salina tibia para irrigar de cuadrante a cuadrante para obtener un lavado adecuado.

En el grupo de sólo succión, se colocó una gasa quirúrgica en el espacio esplenofrénico y en la bolsa de Morison para absorber cualquier líquido purulento restante. A continuación, se giró al paciente a la posición de Trendelenburg para evaluar la cavidad abdominal inferior (Fig. 1G). Cualquier adhesión entre bucles se dividió con cautela. Se utilizó la maniobra de limpieza con gasa para absorber el líquido peritoneal residual y se investigaron todas las asas intestinales hasta la raíz del mesenterio (Fig. 1H). En ambos grupos, luego se extrajo la gasa empapada a través del puerto de 12 mm y cada gasa empapó 10 ml de líquido ascítico. Todos los pacientes recibieron tubos de drenaje colocados en las partes dependientes de la cavidad abdominal, como la bolsa de Morrison, el área subfrénica izquierda y la bolsa de Douglas (Fig. 1I, J). Sin embargo, el número y la ubicación de los tubos de drenaje dependieron de la gravedad de la contaminación de la cavidad abdominal y de la decisión del cirujano individual. Además, antes de sacar cualquier gasa sucia y empapada (flecha blanca), extrajimos la mayor cantidad de exceso de líquido posible utilizando el dispositivo de succión. Luego, se colocó una gasa limpia (punta de flecha negra) debajo del trócar para recoger el exceso de líquido a medida que la gasa húmeda pasaba y apretaba a través del trócar laparoscópico (Fig. 1K). Insertamos una gasa nueva a través del trocar para limpiar cualquier resto de líquido dentro de las válvulas del trocar.

Para comparar la escala clínica y las variables ordinales se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, y se expresaron como mediana y rango intercuartil (RIC). Las variables nominales se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando MedCalc para Windows (versión 20; MedCalc; Ostende, Bélgica). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Desde octubre de 2012 hasta julio de 2021, 702 pacientes acudieron a urgencias, fueron diagnosticados clínicamente de PPU y fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital. En total, 597 pacientes fueron intervenidos mediante abordaje abierto. Entre ellos, 21 se sometieron inicialmente a cirugía laparoscópica. Sin embargo, el procedimiento se convirtió intraoperatoriamente a laparotomía porque el sitio de la perforación no podía repararse o era difícil de identificar o abordar. En este estudio se inscribieron los 105 pacientes restantes que se sometieron a reparación laparoscópica. Los participantes se dividieron además en dos grupos: es decir, 67 pacientes en el grupo de irrigación y 38 en el grupo de solo succión. El perfil clínico de la cohorte de pacientes se muestra en la Tabla 1. La edad media fue de 59,4 años y hubo predominio masculino (70,5%). Se utilizó la puntuación de Boey para evaluar los riesgos posoperatorios. En total, 48 (45,7%) pacientes tuvieron una puntuación de 0; 45 (42,9%), 1; y 12 (11,4%), 2. Se empleó el índice de peritonitis de Mannheim para evaluar la gravedad de la peritonitis y la población objeto de estudio se clasificó en leve (puntuación: < 21), moderada (puntuación: 21-29) y grave ( puntuación: > 29)16,17. En total, 23 (21,9%), 64 (61%) y 18 (17,1%) pacientes se clasificaron en los grupos leve, moderado y grave, respectivamente. Un total de 23 (21,9%) y 82 (78,1%) pacientes fueron clasificados con la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA) de 1–2 y 3–4 respectivamente. En general, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en términos de edad (p = 0,0641), distribución por sexo (p = 0,1538), frecuencia del pulso preoperatorio (p = 0,8025), temperatura corporal (p = 0,8465), presión arterial sistólica ( p = 0,3732), recuento de glóbulos blancos (p = 0,4412), puntaje de Boey (p = 0,2162), índice de peritonitis de Mannheim (p = 0,6496) y clasificación ASA (p = 0,6859). Sólo un paciente en el grupo de irrigación recibió yeyunostomía de alimentación adicional. Durante el seguimiento postoperatorio, 30 (33,0%) pacientes fueron sometidos a pruebas de infección por Helicobacter pylori. De ellos, cuatro dieron positivo y 26 negativos.

Los datos perioperatorios se muestran en la Tabla 2. El grupo de irrigación tuvo un tiempo operatorio más largo que el grupo de solo succión (140 vs. 113 min, p = 0,0001). Todos los pacientes tuvieron drenajes abdominales. En total, 28 (26,7%) pacientes tuvieron un drenaje; 51 (48,6%), dos; y 26 (24,8%), tres. El grupo de irrigación tuvo un mayor número de pacientes con tres tubos de drenaje que el grupo de solo succión (38,8% vs. 0%, p = 0,0001). El volumen de pérdida de sangre intraoperatoria en ambos grupos fue bajo y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (15,7 vs. 8,6 ml, p = 0,098). Además, el tamaño de la perforación (9,7 frente a 9,6 mm, p = 0,956) y el volumen de ascitis (200,0 frente a 300 ml, p = 0,2911) no difirieron significativamente entre los dos grupos. El grupo de irrigación tenía un volumen significativamente mayor de solución salina, que oscilaba entre 7000 y 10 000 ml, que el grupo de solo succión.

Los resultados postoperatorios y las complicaciones quirúrgicas se evaluaron mediante la clasificación de Clavien-Dindo18 (Tabla 3). La tasa de incidencia de AIA fue del 6,7% (n = 7). Un paciente con AIA requirió intervención radiológica y el resto recibió tratamientos farmacológicos. La tasa de fuga en el sitio de reparación fue del 3,8% (n = 4). Entre los pacientes que tuvieron fuga en el sitio, tres se sometieron a duodenorrafia con refuerzo del sitio de sutura anterior mediante métodos de laparotomía. Además, recibieron tratamiento en la unidad de cuidados intensivos y su recuperación transcurrió sin incidentes. El cuarto caso fue un paciente de 61 años (puntuación de Boey 1) que tenía diabetes y enfermedad renal crónica en estadio IV y que recientemente fue diagnosticado con un tumor cerebral que murió por shock séptico y disfunción multiorgánica secundaria a fuga en el sitio de reparación. Los familiares de este paciente rechazaron una mayor intervención de rescate.

No hubo diferencias significativas en la tasa de infección de la herida (0% versus 2,6%, p = 0,3619), tasa de fuga (3,0% versus 5,3%, p = 0,6192) y neumonía posoperatoria (9,0% versus 21,1%, p = 0,1460). Sin embargo, la tasa de incidencia de AIA fue significativamente menor en el grupo de solo succión que en el grupo de irrigación (0% vs. 10,4%, p = 0,0469). Aunque la duración de la estancia hospitalaria difirió significativamente entre los dos grupos (8 frente a 9 días, p = 0,0454), tiene un impacto clínico mínimo. Tres pacientes fallecieron en el postoperatorio (grupo de irrigación: n = 1, grupo de sólo succión: n = 2). Todos los pacientes presentaron enfermedad ASA III. Además del hombre de 61 años antes mencionado, falleció por shock séptico secundario a una fuga en el sitio de reparación, los otros dos tenían más de 75 años. Los pacientes fueron los siguientes: Primero, un hombre de 82 años (puntuación de Boey 1) con antecedentes de hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica estadio III en el grupo de irrigación murió por insuficiencia multiorgánica secundaria a sepsis. En segundo lugar, una paciente de 75 años (puntuación de Boey 2) con diabetes, nefropatía e hipertensión se sometió a una cirugía de PPU mientras recibía quimioterapia para un cáncer de mama metastásico. Luego rechazó más terapia de soporte de órganos y murió después de 8 días debido a sepsis y falla multiorgánica.

Este es el primer estudio que evalúa la influencia de la irrigación peritoneal en los resultados quirúrgicos después de la reparación laparoscópica de la PPU. El estudio actual demostró que el grupo de succión sola se asoció con un tiempo operatorio más corto (113 vs. 140 min, p = 0,0001), una tasa de incidencia más baja de AIA (0% vs. 10,4%, p = 0,0469) y una menor número de líneas de drenaje (p < 0,0001). La incidencia anual de PPU, que osciló entre 0,004 y 0,014%, disminuyó durante la década de 1990 y principios de la de 200019,20,21,22, como resultado del tratamiento de Helicobacter pylori con la combinación de antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones (IBP)23. Sin embargo, todavía requiere cirugía de urgencia24. Informes anteriores revelaron que la reparación laparoscópica es segura y confiable para el tratamiento de la UPP3,25,26. En comparación con la reparación abierta, el método laparoscópico implicó una estancia hospitalaria más corta, menos dolor posoperatorio y una morbilidad general reducida3,13,27,28. El manejo laparoscópico de la PPU puede proporcionar una visión quirúrgica clara y ampliada de la cavidad peritoneal en comparación con la incisión tradicional subxifoidea-umbilical, pero aún se desconoce si el método laparoscópico puede aspirar todo el líquido recolectado entre los espacios entre asas y las áreas subfrénicas bilaterales. Un metaanálisis reciente reveló que las tasas de IAA fueron similares entre los métodos de reparación de la PPU abiertos y laparoscópicos, lo que puede implicar una eliminación comparable de la ascitis purulenta junto con la solución irrigada al final de la cirugía, independientemente del método utilizado (abierto o mínimamente invasivo). )28.

En nuestra institución realizamos un cierre simple de forma rutinaria, que fue un procedimiento eficaz, seguro y que ahorra tiempo aplicado en estudios anteriores4,15. La literatura reveló una tasa global de fuga después de la reparación laparoscópica del 6,3%29. En nuestra serie, cuatro pacientes experimentaron fugas (dos en el grupo de irrigación y dos en el grupo de solo succión), y la tasa de incidencia fue del 3,8%, inferior a la de informes anteriores. Sin embargo, la baja tasa de fugas en el sitio de reparación no refleja la simplicidad de la cirugía en sí ni la superioridad del método de reparación. Más bien, podría atribuirse al hecho de que los procedimientos de pacientes con una perforación grande y/o dificultades técnicas se convirtieron al método abierto después de la exploración laparoscópica inicial.

La tasa de mortalidad quirúrgica post-reparación de la UPP oscila entre el 1,3 y el 20% independientemente del método utilizado (abierto versus laparoscópico)5. Tres (2,86%) pacientes de nuestro estudio fallecieron, lo que se sitúa dentro del extremo inferior de los informes anteriores. Esto probablemente se atribuya, en parte, al hecho de que en este estudio sólo se incluyeron 11 (10,5%) pacientes con riesgo ASA IV. Estudios anteriores demostraron que la reparación laparoscópica de la PPU puede asociarse con resultados más favorables en términos de dolor posoperatorio, duración de la estancia hospitalaria y recuperación para realizar las actividades diarias3,13,27,28. Sin embargo, estos resultados podrían estar sesgados debido a la selección de pacientes más jóvenes, puntuaciones ASA más bajas y un acceso más temprano al servicio de urgencias tras el inicio de los síntomas5. Según el estudio actual, 93 (88,6%) pacientes tenían una puntuación de Boey baja (0 o 1).

La irrigación peritoneal se ha considerado durante muchos años una opción de tratamiento razonable para las enfermedades abdominales sépticas8,9. Este concepto surgió de la noción de que “la dilución es la solución a la contaminación”. Sin embargo, el lavado peritoneal con acumulación de líquido podría representar un riesgo potencial de infección posterior, particularmente en un abdomen contaminado, y asumimos que la tasa de IAA posoperatoria puede reflejar la acumulación de líquido residual. Los datos sobre su eficacia para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad posoperatorias en este contexto son extremadamente limitados. Un ensayo aleatorizado y prospectivo evaluó el valor clínico del lavado peritoneal con solución salina o antibiótica y lo comparó con el método de sólo succión, que no mostró una menor incidencia de complicaciones infecciosas después del tratamiento quirúrgico de la sepsis abdominal30. Un estudio experimental previo en animales reveló un alto volumen de solución de irrigación intraperitoneal retenida y una baja tasa de mortalidad31. Esto se asoció con la dilución de opsoninas secundaria a la solución de irrigación retenida, lo que atenuó el mecanismo de fagocitosis de los leucocitos32. Por lo tanto, la succión de todas las soluciones irrigadas es más efectiva que el propio lavado histórico.

Hasta la fecha, ningún estudio ha evaluado el conocimiento y la eficacia de la irrigación peritoneal frente a las complicaciones infecciosas posoperatorias en casos de PPU durante la reparación laparoscópica. Sin embargo, algunos estudios han informado que la irrigación peritoneal se asocia con un alto riesgo de AIA después de una apendicectomía laparoscópica12,33. Un metanálisis realizado por Gammeri et al. demostraron que no hay evidencia de beneficio del lavado sobre la succión en la prevención de la AIA después de la apendicectomía34. La irrigación posiblemente puede ser dañina por las siguientes razones: Primero, puede causar una inoculación difusa y propagar la contaminación particularmente en las áreas dependientes (como la pelvis y el espacio subfrénico) donde la recuperación puede ser difícil usando una sonda de succión. En segundo lugar, no disminuye la carga de microorganismos en el peritoneo. En tercer lugar, puede diluir aún más los mediadores de la fagocitosis que luchan contra las infecciones32. Por el contrario, Sun et al. realizó un ensayo prospectivo aleatorizado. Los resultados mostraron que la irrigación abundante de la cavidad peritoneal podría ser un método eficaz para reducir la incidencia de AIA posoperatoria en la apendicectomía laparoscópica por apendicitis complicada en comparación con la succión sola (3,1% frente a 9,2%, p = 0,039)35. Se aplicó el uso de gasas quirúrgicas para facilitar la disección, la retracción de órganos y la limpieza de sangre y líquidos intraabdominales. Además, su uso también evita la aspiración inadvertida del epiplón o la pared intestinal hacia el dispositivo de succión y reduce la pérdida de neumoperitoneo. En este estudio, también determinamos el valor agregado de limpiar con gasa para absorber el líquido purulento restante y eliminar la capa de película de fibrina en la cavidad peritoneal. La no utilización de irrigación no se asoció con una mayor tasa de AIA en nuestros pacientes. Por lo tanto, es importante eliminar el efluente purulento, en lugar de diluirlo e irrigarlo. Además, no existe consenso sobre el volumen adecuado de líquido que se debe utilizar para la irrigación. Bertleff et al. realizaron una revisión de 29 estudios que utilizaron solución salina tibia con un volumen que oscilaba entre 2 y 6 litros para el lavado. Sin embargo, algunos estudios han reportado riego con hasta 10 L29.

En el estudio actual, comparamos las tasas de morbilidad y mortalidad para evaluar dos técnicas diferentes. Entre estos parámetros, el IAA podría ser un indicador de acumulación de líquido residual después de la cirugía de PPU. Con respecto a la seguridad de la reparación laparoscópica de la UPP, la tasa global de IAA es del 4,4%5. Según nuestra serie, siete pacientes presentaron AIA y la tasa de incidencia fue del 6,7%. La tasa de incidencia de AIA fue significativamente menor en el grupo de solo succión que en el grupo de irrigación (0% vs. 10,4%, p = 0,0469). En el grupo de succión sola, el uso de gasa quirúrgica en la cavidad peritoneal facilitó la aspiración ya que evitó la aspiración inadvertida del epiplón o la pared intestinal hacia el dispositivo de succión, lo que puede provocar sangrado o desgarro de la serosa. Además, una gasa puede absorber el efluente purulento restante y es eficaz para eliminar la película de fibrina que recubre la cavidad peritoneal, el intestino y las superficies viscerales36. Sin embargo, la no utilización de irrigación no se asoció con una mayor tasa de AIA en nuestros pacientes. Por lo tanto, es importante la eliminación del efluente purulento, en lugar de la dilución y la irrigación. Una revisión sistémica previa comparó la tasa de infección de la herida asociada con la reparación laparoscópica versus la reparación abierta para la úlcera péptica perforada, y fue significativamente menor en el grupo del laparoscopio con una tasa informada. del 2,2%28. Según nuestro estudio, la tasa general de infección de la herida fue del 0,95%, inferior a la de los estudios anteriores. Esto podría explicarse debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio en el que la presencia de infección de la herida se basó en la documentación de la historia clínica y la prescripción de medicamentos. Sólo se registró un caso con seroma de herida umbilical y ninguno de estos pacientes requirió intervención quirúrgica de la herida. Sin embargo, no podemos descuidar el hecho de que el trocar podría proteger la herida de la incisión durante la cirugía del ambiente contaminado y de las gasas sucias.

El estudio actual mostró que, a diferencia de la succión con irrigación, la succión sola se asocia con un tiempo operatorio más corto (140 vs. 113 min, p = 0,0001) y se insertó una menor cantidad de drenajes (p < 0,0001). El mayor tiempo operatorio en el grupo de irrigación podría atribuirse a la irrigación peritoneal. Es decir, un informe anterior mostró que el lavado peritoneal se correlacionaba con un tiempo operatorio más prolongado que la sutura de úlceras perforadas37. La colocación del drenaje se diseñó para prevenir la acumulación de líquido y la infección posterior, y el número de colocaciones de drenaje dependió de la preferencia individual de los cirujanos y del criterio clínico específico. Usamos una gasa para limpiar el contenido contaminado y se colocaron drenajes posoperatorios para monitorear la condición posoperatoria en el grupo de solo succión. Principalmente necesitábamos uno o dos drenajes en la bolsa de Morison (también además del sitio de la perforación) y en la bolsa de Douglas. Los cirujanos podrían estar preocupados por el líquido residual después de la irrigación en el grupo; por lo tanto, insertamos más drenajes. Los drenajes se colocaron en bolsa de Morison, bolsa de Douglas y zonas subfrénicas izquierdas para evitar la acumulación de líquido. Un estudio mostró puntuaciones de dolor significativamente mayores (medidas mediante una escala visual analógica) en el grupo con drenaje después de la colecistectomía laparoscópica en comparación con el grupo sin drenaje, aunque no se mencionó el dolor ni la calidad de vida de los drenajes reducidos38. Nuestro estudio reveló una menor cantidad de drenajes después del método de limpieza y succión con gasa con resultados similares. No pudimos valorar la puntuación del dolor y la calidad de vida respecto al número de drenajes debido a su carácter retrospectivo. Sin embargo, estos dos factores se evaluarán en el estudio de cohorte prospectivo que estamos realizando actualmente y su asociación requiere un informe adicional.

El estudio actual tuvo algunas limitaciones. Primero, este fue un estudio retrospectivo, no aleatorizado, de una sola institución con un tamaño de muestra relativamente pequeño. Seleccionamos el subgrupo adecuado para cirugía laparoscópica después de excluir a los pacientes con una condición hemodinámica severamente inestable, antecedentes de cirugía de laparotomía, úlcera maligna, sangrado de úlcera concomitante y coagulopatía. Aunque inicialmente se diagnosticó PPU a 702 pacientes, podría haber existido un sesgo de selección atribuido a este estudio. La tasa más baja de cirugía laparoscópica en el estudio actual puede explicarse porque nuestro hospital es el único hospital terciario de referencia que drena cuatro gobernaciones, por lo que una buena parte de esos 579 pacientes fueron remitidos e ingresados con una puntuación de Boey de 2 o 3. Por lo tanto, todo el La población ha sido preseleccionada de manera que una mayor proporción de pacientes con PPU con condiciones clínicas graves se presentaron en nuestro hospital. Además, no pudimos evaluar ningún predictor significativo de AIA después de la reparación laparoscópica, lo que podría atribuirse al tamaño de la muestra con un poder estadístico insuficiente. Sin embargo, la baja incidencia de AIA indica que, aunque se puede lograr una diferencia estadísticamente significativa aumentando el tamaño de la muestra, esta diferencia puede no traducirse en una consecuencia clínicamente significativa en entornos del mundo real. Además, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos de las características preoperatorias de los pacientes (Tabla 1). De manera similar, el tiempo operatorio estuvo influenciado por varios factores, como la habilidad de los diferentes cirujanos, los métodos de cierre de la herida y el impacto de la experiencia del primer asistente de cirujano, lo cual fue difícil de cuantificar en este estudio. Este estudio se beneficia de sus datos clínicos del mundo real y de una estrategia relativamente estandarizada para el abordaje quirúrgico. Actualmente, estamos realizando un estudio de cohorte prospectivo con un tamaño de muestra más grande para evaluar más a fondo el impacto del uso de irrigación para la descontaminación peritoneal después de la reparación laparoscópica de la PPU, y esperamos compartir nuestros resultados pronto.

Aún se desconoce la importancia de la irrigación durante la reparación laparoscópica de la PPU. Hasta donde sabemos, este fue el primer estudio que comparó los resultados posoperatorios de dos métodos diferentes de limpieza de la cavidad abdominal. Los resultados mostraron que la irrigación peritoneal podría estar asociada con una mayor incidencia de AIA posoperatoria y un mayor número de drenajes abdominales y un tiempo operatorio prolongado. Mientras tanto, el método de limpieza y succión con gasa únicamente puede ser adecuado para la descontaminación peritoneal durante la reparación laparoscópica de la PPU.

Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en la junta de revisión institucional del Changhua Christian Hospital, pero se aplican restricciones a la disponibilidad de estos datos, que se utilizaron bajo licencia para el estudio actual y, por lo tanto, no están disponibles públicamente. Sin embargo, los datos están disponibles a través de los autores previa solicitud razonable y con el permiso de la junta de revisión institucional del Changhua Christian Hospital.

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Este estudio fue financiado con fondos de investigación proporcionados por el Changhua Christian Hospital 110-CCH-IRP-044.

Estos autores contribuyeron igualmente: Chi-Chien Lin y Wei-Jung Chang.

Departamento de Cirugía General, Changhua Christian Hospital, Changhua, 500, Taiwán

Lien-Cheng Tsao, Joseph Lin, Kuo-Hua Lin, Sze-Yuin Ng, Cheng-Yen Huang, Yu-Ju Hung y Wei-Jung Chang

Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad Nacional Chung-Hsing, Taichung, 402, Taiwán

Lien-Cheng Tsao y Chi-Chien Lin

Departamento de Ciencia Animal y Biotecnología, Universidad de Tunghai, Taichung, 407, Taiwán

José Lin

Departamento de Cirugía General, Yuanlin Christian Hospital, Yuanlin, 510, Taiwán

José Lin

Centro de Investigación de Medicina y Cirugía de Trasplantes, Changhua Christian Hospital, Changhua, 500, Taiwán

Szu-Chia Wu

Departamento de Enfermería, Changhua Christian Hospital, Changhua, 500, Taiwán

Shih-Ling Gao y Shu-Fen Yu

Departamento de Investigación Médica, Hospital Universitario Médico de China, Taichung, 404, Taiwán

Chi-perro Lin

Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Médica de Kaohsiung, Kaohsiung, 807, Taiwán

Chi-perro Lin

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LCT: redacción de manuscritos, conceptualización de estudios y edición de manuscritos. JL: redacción del manuscrito. KHL: diseño metodológico. SYN: recopilación y análisis de datos. CYH: diseño metodológico. YJH: análisis e interpretación estadística. SCW: recopilación y análisis de datos. SLG: análisis e interpretación estadística. SFY: recopilación y análisis de datos. CCL: conceptualización del estudio y edición de manuscritos. WJC: conceptualización del estudio y edición de manuscritos. Todos los autores se unieron para revisar este manuscrito.

Correspondencia a Chi-Chien Lin o Wei-Jung Chang.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Tsao, LC., Lin, J., Lin, KH. et al. Irrigación con solución salina versus limpieza con gasa y succión sólo para la descontaminación peritoneal durante la reparación laparoscópica de la úlcera péptica perforada. Representante científico 13, 1170 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-27471-0

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Recibido: 05 de julio de 2022

Aceptado: 02 de enero de 2023

Publicado: 20 de enero de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-27471-0

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