El efecto de una directriz de control de infecciones sobre la incidencia del ventilador

BMC Infectious Diseases volumen 23, número de artículo: 198 (2023) Citar este artículo

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Detalles de métricas

El cuidado estándar de las vías respiratorias puede reducir la incidencia de neumonía asociada al ventilador (NAV). Este estudio tuvo como objetivo determinar el efecto de la implementación de pautas de control de infecciones sobre la incidencia de NAV en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

En este ensayo clínico, 121 pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Golestan e Imam Khomeini de Ahvaz, Irán, que estaban bajo ventilación mecánica, fueron asignados a dos grupos de control e intervención en una asignación no aleatoria. El estudio se realizó en dos períodos consecutivos. En el grupo de intervención, se realizaron pautas de control de infecciones para prevenir la NAV y en el grupo de control, se realizó atención de rutina. La recolección de datos se realiza mediante un instrumento de tres partes. La primera parte incluyó preguntas sobre la información demográfica y clínica de los pacientes. La segunda parte fue la escala modificada de infección pulmonar clínica (MCPIS) para la detección temprana de NAV. La tercera parte del instrumento de recolección de datos fue una lista de verificación desarrollada a través de una revisión de la literatura. El MCPIS se completó para todos los pacientes al ingreso y al quinto día del estudio.

Los dos grupos fueron homogéneos respetando sus características iniciales (P > 0,05), incluida la puntuación media del MCPIS (P > 0,05). Sin embargo, el grupo de intervención tuvo una temperatura corporal más baja (P <0,001), un recuento de glóbulos blancos más bajo (P <0,038), una puntuación MCPIS más baja (P <0,001) y una PaO2/FIO2 más alta (P <0,013) al final del estudio. estudiar. La incidencia de NAV fue significativamente menor en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (es decir, 30% frente a 65,6%, P <0,001).

La implementación de pautas de control de infecciones podría reducir significativamente la incidencia de NAV y sus indicadores diagnósticos en pacientes ingresados en UCI. Se recomienda a las enfermeras que utilicen estas pautas para prevenir la NAV en pacientes ingresados en la UCI.

Informes de revisión por pares

Parece que durante la prestación de atención médica pueden ocurrir “infecciones adquiridas en hospitales” o “infecciones asociadas a la atención médica”. Varios estudios en los Estados Unidos y Europa han informado que la incidencia de IAAS está entre 13,0 y 20,3 casos por 1.000 días-paciente. Los dispositivos invasivos, como los ventiladores utilizados en la atención sanitaria, están asociados con estas infecciones [1].

Los ventiladores mecánicos se utilizan comúnmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para mantener con vida a los pacientes [2]. Sin embargo, los pacientes bajo ventilación mecánica están expuestos a una amplia gama de complicaciones pulmonares prevenibles, incluida la neumonía asociada al ventilador (NAV) [3]. La NAV se define como la neumonía que se produce entre 48 y 72 h después de la intubación endotraqueal y ocurre en 9 a 27% de los pacientes intubados [4]. Además de afectar los resultados de los pacientes, esta infección aumenta los costos de atención médica tanto para los pacientes como para el sistema de salud. Por tanto, la prevención de la NAVM es una cuestión crucial en el tratamiento de los pacientes ingresados en las UCI [5]. La NAV también se asocia con un aumento significativo de la mortalidad, el uso prolongado de antibióticos intravenosos, una mayor dependencia de la ventilación mecánica y una prolongación de las estancias hospitalarias y en la UCI [6, 7].

El riesgo de NAVM aumenta entre un 5% y un 65% por día en pacientes bajo ventilación mecánica [8].

La colonización bacteriana de la cavidad bucal y la aspiración de líquido esofágico desempeñan papeles importantes en la patogénesis de la NAV. Algunos estudios también han destacado el papel de la colonización bacteriana gástrica y la aspiración gastroesofágica en pacientes con sonda nasogástrica y posición supina en la patogénesis de la NAV [9]. Debido a la alta prevalencia de NAV en las UCI y su alta mortalidad, la prevención es de particular importancia y puede ayudar a acortar la duración de la estancia hospitalaria y reducir los costes sanitarios [10].

Se han propuesto varias estrategias para prevenir la NAV, incluida elevar la cabecera de la cama y mantener la presión del manguito traqueal entre 20 y 30 cmH2O [10]. Estudios prospectivos en pacientes ingresados en UCI han demostrado que mantener la cabecera de la cama entre 30 y 45 grados podría reducir significativamente el riesgo de aspiración pulmonar y NAV [10, 11]. Algunos estudios también han demostrado que los pacientes cuya presión del manguito del tubo endotraqueal es inferior a 20 cmH2O tienen un mayor riesgo de desarrollar NAV. Por lo tanto, mantener la presión del manguito entre 20 y 30 cmH2O puede prevenir la aspiración de secreciones acumuladas en la región subglótica y el desarrollo de NAV [12, 13].

La colonización bacteriana en la superficie de las manos de los trabajadores sanitarios también es uno de los factores de riesgo para la transmisión de infecciones y el desarrollo de NAV. Los estudios también han demostrado que una buena higiene de manos puede reducir el riesgo de NAV [14], la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad del paciente [15]. Un estudio también informó que la higiene de las manos, ya sea lavándolas o frotándolas, puede prevenir la NAV [16]. Sin embargo, un estudio demostró que a pesar de la importancia de la higiene de manos en la prevención de NAV, sólo alrededor del 56% del personal de la UCI cumplió con los protocolos de higiene de manos y esta tasa alcanzó el 65,5% después de la intervención educativa [17]. Actualmente, las UCI, al igual que otros departamentos de hospitales y centros de salud, cuentan con políticas de control de infecciones que incluyen lavarse las manos en las posiciones principales, observar los puntos de esterilidad y desinfección, cómo utilizar los dispositivos desechables, observar la higiene del ambiente y los catéteres, observar Las técnicas estériles de intubación, succión y extracción de venas siguen los programas notificados y, en ocasiones, se actualizan. Por lo tanto, es necesario realizar estudios para evaluar la efectividad de estas pautas. El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar el efecto de la implementación de pautas de control de infecciones sobre la incidencia de NAV. El objetivo secundario fue determinar el efecto de la implementación de las guías sobre el consumo de antibióticos en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.

Se realizó un ensayo clínico con un diseño pretest-posttest y no ciego después del registro en el registro iraní de ensayos clínicos (número y fecha de registro: IRCT20180709040402N1; 28.09.2018). El estudio se realizó en pacientes bajo ventilación mecánica ingresados en las UCI de los hospitales Golestan e Imam Khomeini en Ahvaz, Irán.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando los resultados de un estudio anterior [4] considerando los errores tipo I y II en 0,01 y 0,2, y P1 y P2 en 0,3 y 0,1, respectivamente y con la siguiente fórmula, el tamaño mínimo de la muestra se estimó en 59 por grupo. Sin embargo, reclutamos a 65 pacientes en cada grupo debido al posible desgaste del 10%.

Los criterios de inclusión incluyeron edad mayor de 18 años, tener tubo orotraqueal y estar bajo ventilación mecánica, no tener prohibición de elevación de la cabecera de la cama, no tener signos de neumonía, fibrosis quística, empiema pleural, neutropenia y aspiración al inicio del tratamiento. durante el estudio y hasta las primeras 48 h tras el inicio de la ventilación mecánica, y obteniendo una puntuación < 5 en la escala clínica de infección pulmonar modificada (MCPIS).

Los criterios de exclusión fueron: infección extrapulmonar, pacientes con información y registros clínicos incompletos, alta del paciente de la sala especial, traslado del paciente desde la UCI, recuperación de la conciencia y extubación del paciente y falta de dependencia del ventilador durante el estudio, muerte del el paciente.

El estudio se realizó en dos períodos consecutivos. Los pacientes ingresados en las UCI en el primer período fueron asignados al grupo de control. Una vez completado el tamaño de la muestra en el grupo de control, reclutamos a los pacientes en el grupo de intervención. En cada grupo se reclutaron consecutivamente pacientes con criterios de inclusión. Este método permitió a los investigadores evitar la contaminación de la información entre el personal de enfermería involucrado en las dos fases del estudio. El grupo de control fue tratado como de costumbre, pero los del grupo de intervención fueron tratados de acuerdo con las pautas de prevención de NAV. Todos los participantes o sus tutores legales firmaron el consentimiento informado por escrito.

En el grupo de intervención, las pautas de prevención de infecciones se implementaron de acuerdo con la Tabla 2. Cuatro de los componentes principales de las pautas son: (a) Observancia de los principios de higiene de manos en cinco momentos críticos (es decir, antes de tocar al paciente, antes de procedimientos asépticos, después de exposición a fluidos corporales, después de tocar al paciente y después de tocar el entorno del paciente), (b) comprobar y ajustar frecuentemente la presión del manguito entre 20 y 30 cmH2O (es decir, a las 8 am, 4 pm, medianoche y después de cada cuidado bucal) y (c) mantener la cabecera de la cama elevada —entre 30 y 45 grados— y verificar la posición correcta mediante un goniómetro tres veces al día (es decir, a las 8 am, 4 pm y medianoche), y (d) enjuague bucal frecuente usando Gluconato de clorhexidina al 0,2% o 0,12%. Se instaló una copia de la guía de atención sobre las camas de los pacientes del grupo de intervención para diferenciarlos del resto de pacientes de la sala.

Los pacientes del grupo de control no recibieron otra intervención que la atención de rutina. La atención de rutina no incluyó monitoreo ni ajuste frecuente de la presión del manguito mediante un dispositivo especial. En cambio, la presión del manguito se estimaba tradicionalmente con los dedos y sólo después de la succión oral. La cabecera de la cama del paciente permaneció elevada, pero esta acción no siguió un patrón particular y en ocasiones se aplanó para evitar que el paciente se resbalara. Además, debido a la gran carga de trabajo de las enfermeras y la falta de tiempo, no se observaba estrictamente la higiene de manos. Los cuidadores y el tipo de método de intubación fueron homogéneos en ambos grupos.

El MCPIS se completó para todos los pacientes al ingresar y luego en la mañana del quinto día. Todas las radiografías de tórax fueron interpretadas por un radiólogo y los exámenes de laboratorio fueron analizados por el laboratorio del hospital. La temperatura corporal de todos los pacientes se registró axilar usando un termómetro de mercurio durante al menos cinco minutos y luego se agregaron 0,5 °C a la lectura [16, 17]. La fisioterapia torácica fue realizada por un fisioterapeuta.

Utilizamos un instrumento de tres partes para recopilar los datos del estudio. La primera parte incluyó preguntas sobre la información demográfica y clínica de los pacientes. La segunda parte fue el MCPIS. El MCPIS es una escala de detección estándar para la detección temprana de VAP. Esta escala incluye cinco criterios: temperatura corporal, recuento de leucocitos, radiografía de tórax, secreción pulmonar y relación PO2/FiO2. Cada criterio se califica de cero a 2 como se presenta en la Tabla 1. Luego, los puntajes mínimo y máximo pueden oscilar entre 5 y 10. Los puntajes superiores a 5 indican VAP. La tercera parte del instrumento de recopilación de datos incluyó una lista de verificación (Tabla 2) que desarrollamos a través de una revisión de la literatura con enfoque en el perfil de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y la Sociedad Torácica Estadounidense para la Prevención de VAP [14, 18, 19, 20,21,22,23,24,25]. La lista de verificación incluía elementos sobre la posición del paciente, el tipo de cama, el uso del sistema de succión cerrado, el uso del intercambiador de calor y humedad (HME), la frecuencia de cambio de los catéteres y equipos de succión, los humidificadores de aire y el juego de tubos del ventilador, la frecuencia de fisioterapia torácica, cuidado bucal, cambio de posición y succión de secreciones subglóticas, frecuencia de monitorización de la presión del manguito y lavado de manos por parte del personal de enfermería, y profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) y úlcera péptica.

La validez y confiabilidad de la lista de verificación fueron confirmadas por 10 expertos en cuidados intensivos, incluidos dos anestesiólogos, dos especialistas en enfermedades infecciosas, dos instructores de enfermería, dos enfermeras de UCI y dos supervisores de control de infecciones. Indicamos a los expertos que utilizaran la herramienta internacional AGREE II [26] para evaluar la validez de la lista de verificación.

El análisis de los datos se realizó utilizando el software SPSS versión 22. Las variables cuantitativas se informaron como media, mediana, desviación estándar, mínimo y máximo, y las variables cualitativas se informaron como frecuencia y porcentaje. La normalidad de las variables cuantitativas se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher para comparar las variables categóricas y nominales entre los dos grupos. También se utilizó la prueba U de Mann-Whitney o prueba t para las comparaciones entre grupos de las variables cuantitativas según los resultados de la prueba de normalidad. El nivel de significación se fijó en < 0,05 en todas las pruebas.

De 130 pacientes, 9 fueron excluidos del estudio (es decir, 4 del grupo de control y 5 del grupo de intervención) (Fig. 1). La edad media de los pacientes en los grupos de intervención y control fue 43,48 ± 15,15 y 43,16 ± 15,44, respectivamente (P > 0,05). Los dos grupos fueron homogéneos respetando otras características basales (P > 0,05) (Tabla 3), y enfermedades subyacentes (presión arterial, diabetes, diabetes-hipertensión, enfermedad renal, enfermedad cardiovascular, asma, cáncer, hígado graso e hiperlipidemia) (P = 0,621).

El diagrama de flujo del estudio.

Además, no encontramos diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a su GCS inicial, temperatura corporal, recuentos de glóbulos blancos, Pao2/fio2 y puntuación MCPIS (P > 0,05). Sin embargo, el grupo de intervención tuvo una temperatura corporal más baja (P <0,001), un recuento de glóbulos blancos más bajo (P <0,038), una puntuación MCPIS más baja (P <0,001) y una PaO2/FIO2 más alta (P <0,013) al final del estudio. estudio (Tabla 4). Además, como se presenta en la Tabla 5, la frecuencia de infiltraciones locales y en parches y secreciones purulentas del tubo traqueal fueron significativamente menores entre los pacientes del grupo de intervención (P <0,001). La incidencia de NAV fue significativamente menor en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (es decir, 30% frente a 65,6%, P <0,001; Tabla 6). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos de uso de antibióticos, profilaxis de úlcera péptica y profilaxis de trombosis venosa profunda (P > 0,05).

Nuestros resultados confirmaron los efectos positivos de las intervenciones de enfermería basadas en las directrices propuestas sobre la incidencia de NAV y sus indicadores diagnósticos, con menor temperatura media y recuento de glóbulos blancos, y mayores índices P/F en el grupo de intervención. La puntuación media general del MCPIS posterior a la intervención también fue menor en el grupo de intervención, lo que indica la eficacia de la intervención en la prevención de la NAVM. Yekefallah et al., en un estudio de investigación de estrategias para prevenir la NAV en pacientes de la UCI, han demostrado que la succión eficaz de las secreciones de las vías respiratorias y la saliva reduce la incidencia de la NAV [27]. Bakhtiari et al. También han informado que un programa de cuidado de las vías respiratorias de 5 días que incluya ajuste de la presión del manguito, succión de las secreciones subglóticas y mantenimiento de la cabecera de la cama en un ángulo de 45° podría reducir significativamente la puntuación media del MCPIS [28]. De manera similar, un estudio de Drakulovic et al. demostró que elevar la cabecera de la cama puede reducir significativamente la incidencia de NAV [29]. Otro estudio también informó que un programa de cuidados que consistiera en cuidados frecuentes de la boca y succión de las vías respiratorias, elevar la cabecera de la cama y lavarse las manos antes de los procedimientos de cuidados podría reducir la incidencia de NAV [27]. Iwai et al. (2021) demostraron que el ejercicio en posición sentada puede reducir significativamente la duración de la ventilación mecánica [30].

Babaei et al. también informaron que un protocolo de atención que incluye ajustar la presión del manguito a aproximadamente 20 cmH2O, succión continua de las secreciones subglóticas y mantener la cabecera de la cama a 45° podría mantener el MCPIS medio más bajo en el grupo de intervención que en los pacientes que no recibieron tales cuidados [31]. Varios estudios anteriores también informaron los mismos resultados al utilizar protocolos de atención similares. Nuestros hallazgos, junto con los de estudios previos [13, 14, 32], sugieren que el uso de pautas de prevención de infecciones puede reducir significativamente el riesgo de NAV.

En el presente estudio, la implementación de una guía de prevención de infecciones no pudo afectar significativamente el uso de antibióticos, la profilaxis de la úlcera péptica y la profilaxis de la TVP. Estudios anteriores han informado resultados contradictorios a este respecto. Righy et al. demostró que la implementación de pautas de prevención de infecciones no afectó el uso profiláctico de antibióticos [33, 34]. Sin embargo, Bouza et al. han informado que la implementación de pautas de control de infecciones ha reducido el uso de antibióticos [35]. Debido a los resultados contradictorios de los estudios y en apoyo de Minozzi et al. (2021), y dado el riesgo antimicrobiano que se produce como consecuencia negativa del uso de antibióticos, es necesario realizar más investigaciones con diseños meticulosos en esta área [36].

En el presente estudio, la implementación de una guía de control de infecciones podría reducir significativamente la incidencia de NAV y sus indicadores diagnósticos en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Estos hallazgos confirman que diseñar e implementar pautas simples y basadas en evidencia puede reducir el riesgo y la incidencia de NAV en las unidades de cuidados intensivos. Entonces, se reducirá la duración de la estancia hospitalaria y los costes tanto para los pacientes como para el sistema sanitario. Este estudio tiene algunas limitaciones, como el bajo poder de succión del sistema de succión central, la falta de tubos traqueales adecuados para la succión subglótica continua, la falta de lechos cinéticos reales y la mala cooperación de algunas enfermeras debido al hacinamiento, lo que dificultó la realización de este estudio.

Debido al uso excesivo de antibióticos en pacientes bajo ventilación mecánica, aún se necesitan más estudios para examinar el efecto de implementar pautas de control de infecciones sobre el uso de antibióticos y otros medicamentos en pacientes bajo ventilación mecánica.

Los conjuntos de datos generados y analizados durante el estudio actual no están disponibles públicamente para proteger la confidencialidad de los participantes. Sin embargo, están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Este artículo es el resultado de la tesis para la realización de la maestría en enfermería de cuidados intensivos del adulto. El estudio fue aprobado (número de subvención: NCRCCD-9707) y apoyado financieramente por el vicerrector de investigación de la Universidad de Ciencias Médicas Ahvaz Jundishapur. Agradecemos la cooperación de las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Golestan e Imam Khomeini en Ahvaz que nos ayudaron en esta investigación.

Vicerrector de Investigación y Desarrollo Tecnológico, Universidad de Ciencias Médicas Ahvaz Jundishapur, Ahvaz, Irán (número de subvención: NCRCCD-9707)

Centro de Investigación sobre Atención de Enfermería en Enfermedades Crónicas, Escuela de Enfermería y Partería, Universidad de Ciencias Médicas Ahvaz Jundishapur, Ahvaz, Irán

Ali Safavi, Shahram Molavynejad y Marziyeh Asadizaker

Centro de Investigación del Dolor, Universidad de Ciencias Médicas Ahvaz Jundishapur, Ahvaz, Irán

Mahboobeh Rashidi

Departamento de Bioestadística y Epidemiología, Facultad de Salud Pública, Universidad de Ciencias Médicas Ahvaz Jundishapur, Ahvaz, Irán

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AS: preparación de propuestas, recopilación de datos, interpretación de datos y redacción del artículo; MA y SM: Diseño y dirección de la investigación, interpretación de datos, corrección del artículo, escrutinio y revisión del mismo; SM Asesoramiento en el proceso de investigación e interpretación de datos; Monitoreo por RM del estado de los pacientes estudiados e interpretación de los datos; y análisis de datos EM, asesorando en procesos de investigación e interpretación de datos.

Correspondencia a Marziyeh Asadizaker.

Todos los participantes o sus tutores legales firmaron el consentimiento informado por escrito. Entienden que sus nombres e iniciales no serán publicados y se harán los debidos esfuerzos para ocultar su identidad. Además, todos los métodos se llevaron a cabo de acuerdo con las directrices y regulaciones pertinentes. Todos los protocolos experimentales fueron aprobados por el comité de ética de la investigación de la Universidad de Ciencias Médicas Ahvaz Jundishapur (Código de Ética: IR.AJUMS.REC.1397.202). Esta investigación fue registrada en el Registro Iraní del Centro de Ensayos Clínicos (IRCT20180709040402N1).

No hay conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Safavi, A., Molavynejad, S., Rashidi, M. et al. El efecto de una pauta de control de infecciones sobre la incidencia de neumonía asociada a ventilador en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. BMC Infect Dis 23, 198 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08151-w

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Recibido: 05 de diciembre de 2022

Aceptado: 13 de marzo de 2023

Publicado: 31 de marzo de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-023-08151-w

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